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衛(wèi)生所目標責任書

時間:2022-05-05 04:56:12 責任狀 我要投稿
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衛(wèi)生所目標責任書

根據(jù)我縣衛(wèi)生局鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理要求,促進我鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展,明確村衛(wèi)生所的責任和義務,現(xiàn)對村衛(wèi)生所實行目標管理考核。具體考核目標如下:

衛(wèi)生所目標責任書

一、公共衛(wèi)生服務

1、免疫規(guī)劃及傳染病防控。及時收集、傳達預防接種信息,完成預防接種任務;做好傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的登記、報告;做好結核病、艾滋病等傳染病防控藥物發(fā)放、使用指導和宣傳監(jiān)督工作。

2、孕產(chǎn)婦及兒童保健。做好孕前和孕早期增補葉酸的政策宣傳、藥物發(fā)放、使用指導工作;做好孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前、產(chǎn)后訪視和母乳喂養(yǎng)指導等工作,協(xié)助做好孕產(chǎn)婦和0—3歲兒童建檔工作。

3、健康教育。開設健康教育宣傳欄,年刊登健康素養(yǎng)、疾病防治、優(yōu)生優(yōu)育、中醫(yī)藥防病治病等基本知識不少于12次;協(xié)助衛(wèi)生院及時發(fā)放健康教育宣傳材料。

4、慢性病防治。及時發(fā)現(xiàn)本村高血壓、糖尿病及心腦血管疾病患者并納入正規(guī)管理,完成上級下達的指標任務,對確診的高血壓、糖尿病患者定期隨訪,詢問病情,并對用藥、飲食等進行健康指導;做好重癥精神病病人排查和慢病病人篩查建檔等工作。

5、老年人保健。全面收集本村老年人人口信息,督促老年人每年一次及時體檢,認真做好健康危險因素的調(diào)查及評估、健康指導、健康管理、隨訪等工作。

二、基本醫(yī)療

1、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》,在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展診療活動,不得出現(xiàn)超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)現(xiàn)象。

2、建立健全各項規(guī)章制度和診療操作規(guī)范,嚴格遵守醫(yī)療核心制度,做到看病有登記、用藥開處方,書寫符合規(guī)范要求。

3、嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度;禁止外購藥品,必須統(tǒng)一到衛(wèi)生院購進藥品,不濫用抗生素、激素;及時收集上報基本藥物不良反應數(shù)據(jù)。

4、醫(yī)療垃圾處置,按要求分類收集、銷毀和登記。

三、新農(nóng)合工作

1、積極參與做好新農(nóng)合的宣傳發(fā)動、政策解釋、籌資、門診報銷;認真做好參合農(nóng)民醫(yī)藥費報銷補償?shù)亩ㄆ诠竟ぷ鳎?/p>

2、服從衛(wèi)生院管理和指導,按時參加上級業(yè)務技術指導機構及行政管理部門舉辦的各種會議和鄉(xiāng)村醫(yī)生例會;

3、管理使用好村衛(wèi)生所的設備

四、完成衛(wèi)生行政主管部門和衛(wèi)生院交辦的其他工作。

五、村衛(wèi)生所更換法人后使用期三個月。經(jīng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院及村雙委聯(lián)合考核合格后,報鄉(xiāng)政府、縣衛(wèi)生局批準,可確定本村衛(wèi)生所定點法人資格。此目標責任書一式兩份,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一份,村衛(wèi)生所一份,自簽字之日起生效。

衛(wèi)生院負責人簽字(蓋章):

村衛(wèi)生所負責人簽字(蓋章):

日 月

衛(wèi)生院目標責任書2016-06-06 20:48 | #2樓

一、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

1、 成立新農(nóng)合辦公室,積極宣傳新農(nóng)合工作情況,不斷推進我鄉(xiāng)群眾對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認知。形成自覺自愿積極參保的良好氛圍。

2、 完善賬務公開制度,做好提高新農(nóng)合報銷情況的透明度。

3、 做好新農(nóng)合專網(wǎng)專機的維護工作,確保專網(wǎng)暢通,保證專網(wǎng)、專人、專機。加強信息安全理念,防止信息泄露。

二、 免疫規(guī)劃及傳染病防治。

1、 國家免疫規(guī)劃建卡見證率達到95%以上,分苗、分劑次常規(guī)免疫接種率95%以上?刂坪寐檎畎l(fā)病率。兒童預防接種信息化錄入率做到100%。

2、 傳染病網(wǎng)絡直報覆蓋率達100%及時報告率100%,對疫情處置率100%,有必要的物資儲備。

3、 宣傳加碘鹽的重要性,配合鄉(xiāng)食藥所做好碘鹽檢測工作。

三、 公共衛(wèi)生服務項目

1、 全面開展12類國家基本公共衛(wèi)生項目,健康檔案建檔率達到100%。標準化電子檔案建檔率達到95%

以上。

2、 完成糖尿病、高血壓患者規(guī)范化管理任務,做好慢病卡的建檔立卡工作。

四、 婦幼保健工作

1、 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理率達95%以上。

2、 住院分娩率達到95%以上。

3、 孕產(chǎn)婦死亡率控制在萬分之三以內(nèi)。

4、 完成“兩癌”“貧困聽障兒童救治工程”的轉診工作。

五、 考核辦法

年底由鄉(xiāng)政府組織人員對鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作情況進行考核,結合每季度一次的檢查情況綜合評價鄉(xiāng)衛(wèi)生院的工作開展情況。

責任人: 責任人:

榆林鄉(xiāng)人民政府 榆林鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2015年3月15日 2015年3月15日

衛(wèi)生室目標責任書2016-06-06 11:38 | #3樓

為了進一步強化村衛(wèi)生室管理效能,更好地為人民群眾身體健康服務及促進長流村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。依據(jù)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作各項目標任務, 衛(wèi)生院與長流村衛(wèi)生室室長特簽訂目標責任書。

1、各項管理制度健全,室內(nèi)外環(huán)境整潔衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)及操作規(guī)范,杜絕超范圍執(zhí)業(yè),加強醫(yī)療服務安全管理,確保無醫(yī)療事故及其他意外事故的發(fā)生。無違法、違紀現(xiàn)象。做到工作規(guī)范、資料完整、數(shù)據(jù)準確、臺帳齊全。

2、嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療管理章程,應積極配合鎮(zhèn)合管辦開展合作醫(yī)療宣傳和資料整理等工作。參合率達98%以上。對就診參合人員及時電腦報銷醫(yī)療費。

3、各項無菌操作符合規(guī)范要求,器械、空氣紫外線消毒做到逐日消毒并有記錄,一次性醫(yī)療器械銷毀做到有記錄。

4、加強財務、藥品管理,建立現(xiàn)金賬、總賬、藥品賬,每10天上解款一次,藥品做到按月盤點、按月做賬。賬款分開管理,所有支出必須有兩人簽字。

5、按時參加鎮(zhèn)例會,并做好記錄、不得無故缺席,有特殊事向衛(wèi)生院分管領導請假,批準后方可。

6、做到就診病人有登記,取藥有處方。35歲以上就診病人實行首診測量血壓制度。首診測量血壓達100%、診療登記率達95%以上, 處方合格率達95%以上。處方每5天或10天裝訂一次并且內(nèi)容填寫齊全。

7、上班人員工作衣帽整齊,上下班實行簽到制。嚴禁在室內(nèi)打牌、下棋、私自脫崗行為,在職人員禁止開設“第二診所”,了解私人開業(yè)情況,并做到及時匯報。

8、積極配合鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好健康團隊管理服務工作。

9、認真落實國家基本藥物管理制度,合理使用基本藥物,零差率銷售藥品。

10、積極創(chuàng)建標準化村衛(wèi)生室和爭創(chuàng) “星級”衛(wèi)生室活動。

11、上交衛(wèi)生院工作風險抵押金16000.00元整。(室長6000.00元、其他人員每人5000.00元)抵押金入衛(wèi)生院大賬。

12、居民健康檔案:以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和精神疾病患者等為重點人群,為居民建立健康檔案,實行動態(tài)管理,及時更新。紙質(zhì)檔案建檔率達80%,電子健康檔案健康率達65%,合格率達到90%.動態(tài)更新達90%,(紙質(zhì)檔案1286份,電子檔案901份)保證所有檔案知識可靠。

13、健康教育:每月更換一次宣傳欄,每季度發(fā)放宣傳單一次,每兩月居民開展健康講座一次。

14、0-6歲兒童管理:按要求開展新生兒訪視,0-6歲兒童健康檔案建檔率達95%以上。

15、孕產(chǎn)婦管理:做好早孕建卡,產(chǎn)后訪視,葉酸發(fā)放,產(chǎn)前篩查工作,孕產(chǎn)婦早孕健康率達95%以上,產(chǎn)后訪視率達95%以上,孕產(chǎn)婦健康檔案建檔率達95%,葉酸發(fā)放完成20人 ,產(chǎn)前篩查完成12人。

16老年人管理:65歲老人每年一次體檢,體檢率達90%,(體檢117人)并及時錄入健康檔案系統(tǒng)。

17、高血壓患者管理:35歲以上患者首診測血壓率達100%,及時發(fā)現(xiàn)高血壓病人并做好登記、上報、隨訪等工作,高血壓患者規(guī)范管理率達80%以上,(規(guī)范管理120人)每年對高血壓患者體檢1次,面對面隨訪4次。并及時錄入健康檔案系統(tǒng)。

18、糖尿病患者管理:及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,并做好登記、上報、隨訪等工作,糖尿病患者規(guī)范管理率達80%以上,(規(guī)范管理55人)每年對糖尿病患者體檢1次,面對面隨訪4次。并及時錄入健康檔案系統(tǒng)。

19、重癥精神病患者管理:共建立9名重癥精神病患者檔案,規(guī)范管理8名患者。

20、預防接種:及時更新兒童聯(lián)系電話,及時協(xié)助鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好兒童預防接種通知工作

傳染病管理:按要求上報腸道病病人,每年完成主動推薦結核病項目病人1名。

21、完成鎮(zhèn)衛(wèi)生院交辦的其他公共衛(wèi)生服務應急工作。

22、未盡事宜衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室雙方協(xié)調(diào)商定解決。

獎懲情況:

1、根據(jù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年終考核成績優(yōu)秀者給予一定獎勵。

2、公共衛(wèi)生經(jīng)費根據(jù)完成量情況,并經(jīng)驗收合格后按鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院標準發(fā)放。

3、在診療工作中,如發(fā)生醫(yī)療差錯,室長與當事人除承擔一切責任外,并服從衛(wèi)生院其它有關處理決定。

4、在衛(wèi)生室管理及基本公共衛(wèi)生服務等工作中,經(jīng)衛(wèi)生院考核如不能及時完成有關工作按衛(wèi)生室管理制度考核細則執(zhí)行扣除一定數(shù)額風險抵押金。

5、室長在任期期滿及其他人員調(diào)出,如未發(fā)生問題全額退還風險抵押金。

楊集中心衛(wèi)生院 農(nóng)旭村衛(wèi)生室

分管院長: 室長 :

二〇一三年八月五日

衛(wèi)生工作目標責任書2016-06-06 8:44 | #4樓

為貫徹落實科學發(fā)展觀,推動衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展,滿足廣大人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,南關街道辦事處與南關街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂2012年度衛(wèi)生工作目標責任書。

一、基本公共衛(wèi)生服務

1、機構建設符合《社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)建設標準》要求,完善"六位一體"的服務功能。

2、逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化。完善基層公共衛(wèi)生體系建設任務,改善專業(yè)公共衛(wèi)生機構設施條件和人力資源狀況。確保國家基本公共衛(wèi)生服務項目免費向城鄉(xiāng)居民提供,如期完成重大公共衛(wèi)生服務項目任務。

3、認真落實基本藥物制度,確保公益性;完善基本藥物采購機制,嚴格執(zhí)行省級網(wǎng)上集中采購配送及中標價格,杜絕網(wǎng)下私自采購行為,保障基本藥物安全、有效、及時供應;全部配備基本藥物并實行零差率銷售,不斷提高基本藥物合理使用水平,切實減輕群眾用藥負擔。

4、為轄區(qū)常住居民建立《居民健康檔案》,為高血壓、糖尿病、腦卒中及精神病患者建立《慢性病系統(tǒng)管理檔案》,開展慢性病隨訪工作;全面落實社區(qū)衛(wèi)生診斷、健康教育、慢性病管理、婦兒保健、老年人保健、殘疾人管理、預防接種和公共衛(wèi)生應急處置等服務項目。

5、基本落實社區(qū)衛(wèi)生機構首診負責制。

6、落實艾滋病防治、第一類疫苗接種、肺結核防治、公共衛(wèi)生監(jiān)測、完成消除麻疹目標任務,確保麻疹年發(fā)病率控制在1/100萬以下。

7、加強衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作,對食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生和傳染病防治的監(jiān)督執(zhí)法力度,嚴格按照行政許可權限進行監(jiān)督,不斷提高衛(wèi)生監(jiān)督水平。

8、重視衛(wèi)生應急工作,機構、技術隊伍、物資儲備機制健全;人員職責明確,

制度健全,強化衛(wèi)生應急培訓和演練,加強衛(wèi)生應急人員的培訓;以預案為依據(jù),突出重點,有計劃地開展衛(wèi)生應急演練。全面抓好應對重大突發(fā)公共事件的衛(wèi)生應急準備和處置工作,增強應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。

9、加強婦幼保健工作,降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率;嚴格按規(guī)定開展新生兒疾病篩查工作,完成年度婦女補服葉酸項目。

(二)“三好一滿意活動”和醫(yī)療質(zhì)量管理

1、以創(chuàng)建"人民滿意醫(yī)院"為載體,深入開展"三好一滿意"活動。

2、深入開展"平安醫(yī)院"創(chuàng)建工作,確保醫(yī)療安全和生產(chǎn)安全。

3、堅持醫(yī)療服務工作的社會公益定位,大力加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設,認真糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風。

4、嚴格執(zhí)行藥品、器械和醫(yī)用耗材集中采購制度,嚴禁以任何形式規(guī)避集中招標或擅自使用非中標藥品、設備及醫(yī)用耗材。

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務價格及基層醫(yī)療機構、村衛(wèi)生室一般診療費標準,杜絕私收費、亂收費、重復收費現(xiàn)象。

6、積極宣傳中醫(yī)診療技術的優(yōu)勢,開展中醫(yī)適宜技術推廣、中醫(yī)診療工作普及。

三、落實責任

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為2012年度衛(wèi)生工作目標的直接執(zhí)行者,應認真履行職責,確保年度任務目標的全面完成。

甲方:南關街道辦事處 簽章:

乙方:南關街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 簽章:

日期:

衛(wèi)生工作目標責任書

為進一步貫徹落實好國家的基本公共衛(wèi)生政策,滿足廣大人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心真正成為“居民的健康守門人”,南關街道辦事處根據(jù)上一年度的目標責任書,結合2015年實際情況,與南關街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂2015年度衛(wèi)生工作目標責任書。

一、基本公共衛(wèi)生服務

1、機構建設符合《社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)建設標準》要求,完善"六位一體"的服務功能。

2、逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化。完善基層公共衛(wèi)生體系建設任務,改善專業(yè)公共衛(wèi)生機構設施條件和人力資源狀況。確保國家基本公共衛(wèi)生服務項目免費向城鄉(xiāng)居民提供,如期完成重大公共衛(wèi)生服務項目任務。

3、認真落實基本藥物制度,確保公益性;完善基本藥物采購機制,嚴格執(zhí)行省級網(wǎng)上集中采購配送及中標價格,杜絕網(wǎng)下私自采購行為,保障基本藥物安全、有效、及時供應;全部配備基本藥物并實行零差率銷售,不斷提高基本藥物合理使用水平,切實減輕群眾用藥負擔。

4、進一步提高轄區(qū)常住居民建檔率,特別是重點人群的建檔率,為高血壓、糖尿病、腦卒中及精神病患者建立《慢性病系統(tǒng)管理檔案》,規(guī)范開展慢性病隨訪工作;全面落實社區(qū)衛(wèi)生診斷、健康教育、慢性病管理、婦兒保健、老年人保健、殘疾人管理、預防接種和傳染病管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、公共衛(wèi)生應急處置等服務項目。

5、基本落實社區(qū)衛(wèi)生機構首診負責制,完善雙向轉診及對口支援開展。

6、落實艾滋病防治、第一類疫苗接種、肺結核防治、公共衛(wèi)生監(jiān)測、完成消除麻疹目標任務,確保麻疹年發(fā)病率控制在1/100萬以下。

6、加強衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作,對食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生和傳染病防治的監(jiān)督執(zhí)法力度,嚴格按照行政許可權限進行監(jiān)督,不斷提高衛(wèi)生監(jiān)督水平。

7、重視衛(wèi)生應急工作,機構、技術隊伍、物資儲備機制健全;人員職責明確,制度健全,強化衛(wèi)生應急培訓和演練,加強衛(wèi)生應急人員的培訓;以預案為依據(jù),突出重點,有計劃地開展衛(wèi)生應急演練。全面抓好應對重大突發(fā)公共事件的衛(wèi)生應急準備和處置工作,增強應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。

8、加強婦幼保健工作,降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率;嚴格按規(guī)定開展新生兒疾病篩查工作,完成年度婦女補服葉酸項目。

(二)落實醫(yī)療質(zhì)量管理,提高醫(yī)療服務質(zhì)量

1、以創(chuàng)建“人民滿意醫(yī)院”為載體,繼續(xù)深入開展"三好一滿意"活動。

2、深入開展"平安醫(yī)院"創(chuàng)建工作,確保醫(yī)療安全和生產(chǎn)安全。

3、堅持醫(yī)療服務工作的社會公益定位,大力加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設,認真糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風。

4、嚴格執(zhí)行藥品、器械和醫(yī)用耗材集中采購制度,嚴禁以任何形式規(guī)避集中招標或擅自使用非中標藥品、設備及醫(yī)用耗材。

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務價格及基層醫(yī)療機構、村衛(wèi)生室一般診療費標準,杜絕私收費、亂收費、重復收費現(xiàn)象。

6、積極宣傳中醫(yī)診療技術的優(yōu)勢,開展中醫(yī)適宜技術推廣、中醫(yī)診療工作普及。

三、落實責任

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為2015年度衛(wèi)生工作目標的直接執(zhí)行者,應認真履行職責,確保年度任務目標的全面完成。

甲方:南關街道辦事處 簽 章:

乙方:南關街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 簽 章:

日 期:

-

村衛(wèi)生室目標責任書2016-06-06 13:38 | #5樓

根據(jù)納雍鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理實施方案的要求,對村衛(wèi)生室實行年度目標管理和聘任制管理。年初簽訂目標責任書,年中和年底兩次考核,考核合格兌現(xiàn)各項補助和經(jīng)費。村衛(wèi)生室年度目標如下:

一、公共衛(wèi)生服務

1、傳染病防控。及時收集、傳達預防接種信息,完成預防接種任務;做好傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的登記、報告;做好結核病、艾滋病等傳染病防控藥物發(fā)放、使用指導和宣傳監(jiān)督工作。

2、孕產(chǎn)婦及兒童保健。做好孕前和孕早期增補葉酸的政策宣傳、藥物發(fā)放、使用指導工作;做好孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前、產(chǎn)后訪視和母乳喂養(yǎng)指導等工作,孕產(chǎn)婦建檔、建冊率達標;參與0—3歲兒童保健工作,建檔、建冊率達標。

3、健康教育。開設健康教育宣傳欄,每年刊登健康素養(yǎng)、疾病防治、優(yōu)生優(yōu)育等基本知識不少于6次;及時發(fā)放健康教育宣傳材料;公民健康素養(yǎng)66條普及率達標。

4、農(nóng)村居民健康檔案。及時、準確、全面收集自愿建檔農(nóng)村居民的基本情況、主要健康問題及衛(wèi)生服務記錄等信息,按要求建立、更新健康檔案,建檔率達標。

5、慢性病防治。對35歲以上居民每年首診測血壓。對確診的高血壓、糖尿病患者定期隨訪,詢問病情,并對用藥、飲食等進行健康指導;建檔率達標,隨訪記錄完整。按要求做好重性精神病人的管理及隨訪工作。

6、老年人保健。全面收集本村老年人人口信息,認真做好健康危險因素的調(diào)查及評估、健康指導、健康管理、隨訪等工作,建檔率達標。

二、基本醫(yī)療

1、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》,在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展診療活動。

2、建立健全各項規(guī)章制度和診療操作規(guī)范,做到看病有登記,用藥開處方,書寫符合規(guī)范要求。

3、嚴格執(zhí)行藥品招標采購,配備和使用基本藥物,統(tǒng)一價格銷售;不濫用抗生素、激素;及時收集上報基本藥物不良反應數(shù)據(jù)。

4、醫(yī)療垃圾處置,按要求分類收集、銷毀和登記。

三、參與公共衛(wèi)生管理工作

1、積極參與做好新農(nóng)合的宣傳發(fā)動、政策解釋、籌資、門診報銷;認真做好參合農(nóng)民醫(yī)藥費報銷補償?shù)亩ㄆ诠竟ぷ?/p>

2、按時參加上級業(yè)務技術指導機構及行政管理部門舉辦的各種業(yè)務培訓及例會。

3、嚴格執(zhí)行“五統(tǒng)一、兩獨立”的鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理制度和細則;完成上級交辦的其他工作。

4、管理使用好村衛(wèi)生室設備。

四、群眾滿意度 年內(nèi)2次考核群眾滿意率達90%以上。

醫(yī)院(蓋章) 村衛(wèi)生室

院 長: 衛(wèi)生室負責人:

年 月 日

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