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病危通知書(shū)(病區(qū))
響水縣人民醫(yī)院病危病重通知書(shū) 尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：
您好！您的家人 姜萬(wàn)氏 現(xiàn)在我院 九 病區(qū)住院治療。目前診斷為 缺血性心臟病 心房顫動(dòng)、心功能Ⅲ級(jí)2、消化道出血3、肺部感染4、高血壓病3級(jí)（極高危組） 。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：
染、多器官功能衰竭。 上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括使用藥物進(jìn)行救治、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等搶救措施。 根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢，留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。
此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請(qǐng)患者家屬予以理解。
患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：
關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我 （“同意”或“不同意”）使用藥物進(jìn)行救治，并 （“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃√，可多選）：□氣管切開(kāi) □呼吸機(jī)輔助呼吸 □電除顫 □心臟按壓 □臨時(shí)起搏器 □其他有創(chuàng)救治措施。對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。
患者授權(quán)親屬簽名 姜國(guó)祥 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述：
我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。
醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日
病危通知書(shū).
姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào) 目前診斷： 病情危重情況： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：
通知時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
以上病情已知情 ，并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá)。
患方簽名： 與患者關(guān)系：
知曉時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 （一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。）
告病危(重)通知單
患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區(qū) 床號(hào)： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 住址： 聯(lián)系電話：
目前診斷：
您好，您的親人 目前在我院住院治療，鑒于：
1 心腦血管病發(fā)作突然，預(yù)見(jiàn)性差，危害重；
2 病情危重；
病程中可能出現(xiàn)以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常 、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺性腦病、呼吸衰竭；3. 高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞；4.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；5.感染中毒性休克、過(guò)敏性休克；6.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。
上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括
電除顫、心肺復(fù)蘇、吸痰，藥物治療等措施。但限于目前我院醫(yī)療技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
請(qǐng)患者家屬予以理解。 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 科主任簽名：
通知時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
以上病情已知情，并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá)。
患者或患者家屬簽名： 與患者關(guān)系：
醫(yī)務(wù)處（蓋章）
知曉時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
說(shuō)明：1、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者
家屬告知病情，并向患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。
2、告知病情時(shí)，有多名家屬在場(chǎng)，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按照相
關(guān)法律規(guī)定的順序由排在前面的家屬簽名。
3、獲知病情的家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情。
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