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社會保險法律常識
什么是社會醫(yī)療保險制度？社會醫(yī)療保險制度的作用是什么？基本醫(yī)療保險制度與現(xiàn)行的公費、勞保醫(yī)療制度有哪些區(qū)別？職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍如何？如何確定基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標準？下面就由找法網(wǎng)小編為大家詳細介紹社會醫(yī)療保險（醫(yī)保）法律常識。
1、什么是社會醫(yī)療保險制度？
所謂社會醫(yī)療保險制度，是指國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，在個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)按照規(guī)定提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。
2、社會醫(yī)療保險制度的作用是什么？
社會醫(yī)療保險制度的作用體現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進社會生產(chǎn)的發(fā)展。社會醫(yī)療保險是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果；同時，醫(yī)療保險制度的建立和完善，又會反過來促進社會的進步和生產(chǎn)的發(fā)展。這主要表現(xiàn)在兩個方面：一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面，醫(yī)療保險也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。
（二）調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性，醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務(wù)費以調(diào)節(jié)收入差別，是政府的一種重要的收入再分配的手段。
（三）醫(yī)療保險制度維護社會安定的重要保障。醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，從而有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機制。
（四）醫(yī)療保險制度是促進社會文明和進步的重要手段。醫(yī)療保險制度是社會互助共濟的社會制度，它在參保人之間分擔疾病費用風險，從而體現(xiàn)了“一方有難、八方支援”的新型社會關(guān)系，有利于促進社會文明和進步。
（五）醫(yī)療保險制度是推進經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。
總之，建立和完善社會醫(yī)療保險制度，是建立建全社會主義市場經(jīng)濟體制的重要組成部分，對于深化改革、促進發(fā)展、保持穩(wěn)定都具有重要的意義。
3、基本醫(yī)療保險制度與現(xiàn)行的公費、勞保醫(yī)療制度有哪些區(qū)別？
從根本上講，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是對現(xiàn)行的公費、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機制轉(zhuǎn)換。二者的根本區(qū)別在于：
（一）基本醫(yī)療保險制度變過去國家承擔無限責任為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保險的轉(zhuǎn)變。
（二）變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。
（三）基本醫(yī)療保險制度變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌共濟。
（四）基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，建立以前沒有的醫(yī)、患、保三方制約機制。
4、職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍如何？
職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍十分廣泛，適用所有企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。在這里，所有企業(yè)及其職工，按照我國各類企業(yè)的劃分，具體包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責任公司、股份有限公司、私營企業(yè)和港、澳、臺投資企業(yè)以及外商投資企業(yè)及其職工。
由此可見，職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍包括了城鎮(zhèn)所有的用人單位和職工，既包括機關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)；既包括國有企業(yè)也包括非國有企業(yè)特別是“三資”企業(yè)和私營企業(yè)；既包括效益好的企業(yè)，也包括困難企業(yè)，是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的一種保險制度。
另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。
5、如何確定基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標準？
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），國務(wù)院勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標準和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定，會同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實施標準和辦法。
制定基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍及相應(yīng)的支付標準，其目的是為了保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，確定基金能夠承付的醫(yī)療服務(wù)范圍和標準有利于合理控制醫(yī)療費用的支出，使有限的醫(yī)療保險基金真正用于職工基本的醫(yī)療需求。這是以前公費醫(yī)療管理中的一項成功經(jīng)驗，也是國際上社會醫(yī)療保險的通常做法。
社會保險法規(guī)常識
一、養(yǎng)老保險
參保范圍：(一)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其與之形成勞動關(guān)系的所人員;(二)個體工商戶及其雇工;(三)靈活就業(yè)人員;(四)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當參加基本養(yǎng)老保險的其他人員。
繳費比例：參加統(tǒng)籌的單位繳費比例為21%，個人為8%;個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員繳費比例為20%，個體工商戶主為12個百分點，雇工個人繳納8個百分點。
繳費基數(shù)：單位繳費基數(shù)以本單位全部職工工資總額為基數(shù)繳費。用人單位實際參保人員繳費工資總額高于本單位全部職工工資總額的，以本單位實際參保人員繳費工資總額為基數(shù)繳費。
個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員按照全省上一年在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)。
參保人員(不含個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員)以其工資收入為繳費工資。每年基本養(yǎng)老保險費征繳上下限的基準數(shù)，按照省統(tǒng)計部門公布的全省在崗職工平均工資確定。參保人員工資收入超過基準數(shù)300%以上部分，不計入繳費工資;參保人員工資收入低于基準數(shù)60%的，按照基準數(shù)的60%確定繳費工資;參保人員工資收入在基本養(yǎng)老保險費征繳上下限范圍內(nèi)的，按照實際工資收入確定繳費工資。
鼓勵用人單位在參加基本養(yǎng)老保險并足額繳費的前提下，為其參保人員建立企業(yè)年金。積極發(fā)展個人和團體養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)，支持有條件的企業(yè)通過商業(yè)保險建立多層次的養(yǎng)老保障計劃。
享受待遇：符合規(guī)定退休條件的參保人員，從勞動保障行政部門核定的退休時間之次月起，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行等機構(gòu)按月發(fā)給基本養(yǎng)老金。基本養(yǎng)老金由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成：(一)基礎(chǔ)養(yǎng)老金以本人退休時全省上一年度在崗職工月平均工資和本人指數(shù)化月平均繳費工資的平均值為基數(shù)，繳費每滿1年(不足1年的繳費月數(shù)折算為年)發(fā)給1%;(二)個人賬戶養(yǎng)老金按照本人個人賬戶的累計儲存額除以計發(fā)月數(shù)確定。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
參保范圍：包括各類單位(行政事業(yè)單位、各類企業(yè)單位)、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、困難和破產(chǎn)關(guān)閉國有集體企業(yè)退休人員等。繳費比例：單位繳費比例為7%，個繳費不變2%，大病醫(yī)療救助標準為72元/人·年(單位和個人各36元)。繳費基數(shù)：參保單位以上年度職工工資總額為繳費基數(shù);參人員以上年度本人工資收入為繳費基數(shù)(參人員繳費工資收入高于本縣社會平均工資300%的部分，不計入繳費基數(shù);低于本縣社會平均工資80%，以社會平均工資80%為繳費基數(shù))享受待遇：1、個人賬戶待遇：個人實際繳費和統(tǒng)籌基金劃入。統(tǒng)籌基金劃入標準：35歲以下按上年度本人工資收入的0.8%劃入，36-45歲按1.2%劃入，45歲以上按2.1%劃入;退休按本人上年度退休金4%劃入。2、住院報銷待遇：起付標準——6000元，報銷75%;6000——12000元，報銷85%;12000元以上報銷90%，最高支付限額為22000元，超額的部分實行大病救助。
社會保險常識
什么是“五險一金”？
“五險一金”講的是5種保險：包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險；“一金”指的是住房公積金。
其中養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和失業(yè)保險，這3種險是由企業(yè)和個人共同繳納的保費，工傷保險和生育保險完全是由企業(yè)承擔的。個人不需要繳納。這里要注意的是“五險”是法定的，而“一金”不是法定的。
“五險一金”的繳費比例是什么？
1.北京養(yǎng)老保險繳費比例：單位20％(其中17％劃入統(tǒng)籌基金，3％劃入個人賬戶)，個人8％(全部劃入個人賬戶)；醫(yī)療保險繳費比例：單位10％，個人2％+3元；
2.北京失業(yè)保險繳費比例：單位1.5％，個人0.5％；工傷保險根據(jù)單位被劃分的行業(yè)范圍來確定它的工傷費率；
3.北京生育保險繳費比例：單位0.8％，個人不交錢；
4.北京公積金繳費比例：根據(jù)企業(yè)的實際情況，選擇住房公積金繳費比例。但原則上最高繳費額不得超過北京市職工平均工資300％的10％。
什么是統(tǒng)籌基金?
統(tǒng)籌基金即：在養(yǎng)老保險制度從國家—單位制逐漸向國家—社會制轉(zhuǎn)變的過程中需要國家統(tǒng)籌，以解決經(jīng)濟發(fā)展不平衡及人口老齡化等問題。
這種社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的半基金制有利于應(yīng)付中國人口老齡化危機,逐漸分散舊制度到新制度的轉(zhuǎn)軌成本,逐步實現(xiàn)由企業(yè)養(yǎng)老保險制度到個人養(yǎng)老保險制度的轉(zhuǎn)變。
(1)以企業(yè)繳費為主建立社會統(tǒng)籌基金。
(2)由職工和企業(yè)繳費為主建立個人賬戶。
(3)政府負擔養(yǎng)老保險基金的管理費用。
試用期內(nèi)是否享有保險？
在試用期內(nèi)也應(yīng)該有享受保險，因為試用期是合同期的一個組成部分，它不是隔離在合同期之外的。所以在試用期內(nèi)也應(yīng)該上保險。另外，企業(yè)給員工上保險是一個法定的義務(wù)，不取決于當事人的意思或自愿與否，即使員工表示不需要交保險也不行，而且商業(yè)保險不能替代社會保險。
繳費多少年可享受養(yǎng)老保險?
養(yǎng)老保險的享受待遇累計繳納養(yǎng)老保險15年以上，并達到法定退休年齡，可以享受養(yǎng)老保險待遇。
1.按月領(lǐng)取按規(guī)定計發(fā)的基本養(yǎng)老金，直至死亡。
2.死亡待遇。(1)喪葬費(2)一次性撫恤費(3)符合供養(yǎng)條件的直系親屬生活困難補助費，按月發(fā)放，直至供養(yǎng)直系親屬死亡。
基本養(yǎng)老金的計算公式如下：基本養(yǎng)老金＝基礎(chǔ)養(yǎng)老金＋個人賬戶養(yǎng)老金＋過渡性養(yǎng)老金＝退休前一年全市職工月平均工資×20％(繳費年限不滿15年的按15％)＋個人賬戶本息和÷120＋指數(shù)化月平均繳費工資×1997年底前繳費年限×1．4％。
注意：養(yǎng)老保險應(yīng)盡量連續(xù)繳納，根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，凡企業(yè)或被保險人間斷繳納基本養(yǎng)老保險費的(失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間或按有關(guān)規(guī)定不繳費的人員除外)，被保險人符合國家規(guī)定的養(yǎng)老條件，計算基本養(yǎng)老金時，其基礎(chǔ)性養(yǎng)老金的計算基數(shù)，按累計間斷的繳費時間逐年前推至相應(yīng)年度上一年的本市職工平均工資計算(累計間斷的繳費時間，按每滿12個月為一個間斷繳費年度計算，不滿12個月不計算)。
舉例來說：如果你2020年退休，正常你的基礎(chǔ)養(yǎng)老金是2019年的社會平均工資×20％，但是如果你在退休之前養(yǎng)老保險中斷了30個月，就是中斷了2.5年，按2年算，你的基礎(chǔ)養(yǎng)老金就是2017年社會平均工資×20％。
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