- 相關(guān)推薦
醫(yī)療質(zhì)量萬里行匯報
2015年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”自查報告
為深入貫徹和落實“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”與“三好一滿意”活動的實施，按照XX文件要求，我院全面梳理和排查臨床科室、醫(yī)技科室和后勤保障等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)并加以整改，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、醫(yī)院管理、核心制度管理、院務(wù)公開、重點科室管理
（一）認(rèn)真落實各項醫(yī)療核心制度，實施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
1、醫(yī)院制定有各項醫(yī)療核心制度，并能將其貫徹落實在日常醫(yī)療工作中，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。相關(guān)部門定期對重點核心制度（包括首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接-班制度）進(jìn)行督導(dǎo)檢查，每月對各科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抽查考核。
2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按規(guī)定制定切實有效的工作計劃，對全院各項工作進(jìn)行質(zhì)量考核，定期發(fā)布質(zhì)控報告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。
3、醫(yī)院制定有臨床路徑管理相關(guān)工作制度、臨床路徑實施工作方案、臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制、臨床路徑管理相關(guān)培訓(xùn)制度，積極組織實施臨床路徑工作，我們醫(yī)院已經(jīng)開展了10個臨床路徑病種。
（二）全面推行院務(wù)公開，醫(yī)院管理接受社會監(jiān)督。
不斷加大院務(wù)黨務(wù)公開工作力度。成立“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，加強(qiáng)院務(wù)公開工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，健全院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制、工作機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，明確分工，落實責(zé)任。院務(wù)公開途徑有：院內(nèi)公示欄、醫(yī)院院報、職工大會、醫(yī)院文件、滾動式電子顯示屏等。
按上級部門要求公開相關(guān)內(nèi)容，把院務(wù)公開工作列入醫(yī)院管理考核、評估和行業(yè)作風(fēng)與精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容，切實加強(qiáng)對院務(wù)公開工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核評價，促進(jìn)院務(wù)公開工作的全面落實。
（三）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。
1、醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，并對本院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，目前醫(yī)院已建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄，審核開展的技術(shù)項目均是比較成熟的。
2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》要求，我院制訂有手術(shù)分級管理制度，并對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理，建立手術(shù)醫(yī)師管理檔案。
3、醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，不斷完善醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案并組織實施。
（四）創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，落實患者安全目標(biāo)。
1、成立“平安醫(yī)院”工程建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，XX副院長任副組長，各科室相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員。開展“平安醫(yī)院 ”工程建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由XX同志兼任主任，主要負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌指揮、情況綜合、檢查指導(dǎo)工作（總務(wù)后勤部配合）。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理。繼續(xù)推進(jìn)與落實“患者十大安全目標(biāo)”，采取各項安全措施，建立目標(biāo)落實檢查考核制度和機(jī)制，保障病人安全。
3、制定有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度并按制度執(zhí)行多年。制定有重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，并對全院員工進(jìn)行過培訓(xùn)。
4、醫(yī)院制定有查對制度、醫(yī)囑制度、危急值報告制度、手術(shù)
分級管理制度等制度，在各項檢查、治療過程中認(rèn)真檢查和確認(rèn)病人身份，采取了手術(shù)安全檢查和手術(shù)風(fēng)險平復(fù)等措施以保證醫(yī)療安全。
5、各科室病房積極采取措施防范和減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生，落實醫(yī)院針對防范和減少患者墜床與跌倒事件的相關(guān)制度和規(guī)定。
（五）強(qiáng)化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。
1、醫(yī)院積極開展志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)，健全志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的相關(guān)制度，嚴(yán)格執(zhí)行志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的相關(guān)計劃，為患者服務(wù)，贏得了患者的一致認(rèn)可和好評。
2、建立了預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，完善預(yù)約門診的工作機(jī)制。設(shè)立有專職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號服務(wù)，在醫(yī)院入口設(shè)有預(yù)約門診服務(wù)臺、分診服務(wù)臺，向患者提供預(yù)約掛號服務(wù)。
3、能夠提供電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約等多種形式的復(fù)診預(yù)約服務(wù)。
4、醫(yī)院早已實行無假日醫(yī)院，節(jié)假日、雙休日門診，病房各科正常接診。
5、醫(yī)院有方便患者就醫(yī)的門診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、幫助引導(dǎo)、繳費取藥、攙扶病人等。
6、患者出院時有專人送入、送出病房，出院時能及時給病人便利出院和結(jié)算費用。
7、醫(yī)院積極健全檢查結(jié)果查詢服務(wù)，落實復(fù)診制度，患者可通過電話等多種方式查詢檢查結(jié)果、預(yù)約復(fù)診時間。
8、醫(yī)院開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)工作。
（六）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點科室管理。
1、根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳改善醫(yī)療服務(wù)管理的各項工作要求。加強(qiáng)門、急診管理，不斷優(yōu)化門、急診布局流程，落實公開出診信息。在門診大廳設(shè)立導(dǎo)診服務(wù)，由急診科護(hù)士專門為就診患者提供咨詢服務(wù)。做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合，暢通120急診通道等便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，進(jìn)一步完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院設(shè)有獨立的急診科，位于醫(yī)院一層西側(cè)，通行方便快捷，
2、急診科有固定的醫(yī)務(wù)人員，人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好，值班醫(yī)師資質(zhì)完備，勝任急診搶救工作。
3、急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，急救儀器、急救藥品有專人管理，并進(jìn)行定期的檢查、定點放臵。
4、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、放射、CT、超聲、血庫和藥房24小時為急診提供及時服務(wù)，有專人值班。
二、藥事管理
加強(qiáng)藥事管理，積極推進(jìn)臨床合理用藥。
1、落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，已規(guī)范建立藥事管理委員會，落實工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。下發(fā)《中國國家處方集》，并組織各科室人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
2、合理使用抗菌藥物。已建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，落實責(zé)任，對醫(yī)院落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行部署和監(jiān)管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度以及抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測管理制度等。
3、藥劑科認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超
常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。按照《處方點評管理規(guī)范》制定處方點評制度，建立點評流程，落實專職人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進(jìn)行匯總，及時掌握醫(yī)生、藥師的醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，掌握處方信息。匯總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預(yù)和跟蹤整改，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理用藥。
4、加強(qiáng)特殊藥品管理工作。根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等規(guī)定，建立醫(yī)療用毒性藥品管理有關(guān)制度，醫(yī)療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊登記，建立麻-醉-藥品、第一類精神藥品管理有關(guān)制度，落實“五�！惫芾�，實行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。動態(tài)監(jiān)管各病區(qū)常備的麻-醉-藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。
三、高值醫(yī)用耗材管理
規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。
1、醫(yī)院建立健全高值醫(yī)用耗材規(guī)范管理制度，著力健全高值醫(yī)用耗材臨床使用管理機(jī)制。
2、使用高值醫(yī)用耗材前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、高值醫(yī)用耗材使用方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識，并簽署知情同意書。
3、高值醫(yī)用耗材使用后嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定銷毀，并作記錄。
4、按照規(guī)定進(jìn)行高值醫(yī)用耗材使用評價。醫(yī)師嚴(yán)格遵守使用高值醫(yī)用耗材進(jìn)行診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。
四、護(hù)理管理
加強(qiáng)護(hù)理管理體制機(jī)制創(chuàng)新，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，全面提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
1、我院按照《關(guān)于印發(fā)廣東省創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活
動實施方案的通知》（粵衛(wèi)函2015255號）、《關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評價指南的通知》（粵衛(wèi)函2015244號）及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理全面提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的通知》（粵衛(wèi)函2015331號）精神，堅持從制度、人力、財力、流程上保證“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”，確保護(hù)士為病人服務(wù)的有效時間。
2、建立護(hù)理管理體制，提高管理效率。落實行政查房制度，科護(hù)士長上浮與護(hù)理部協(xié)同管理病區(qū)，直接指導(dǎo)并服務(wù)于臨床護(hù)理工作。建立優(yōu)先臨床的激勵機(jī)制，依據(jù)全院各護(hù)理崗位的專業(yè)工作內(nèi)涵，統(tǒng)籌建立并合理劃分全院護(hù)理工作的專業(yè)崗位、層級崗位和績效崗位，穩(wěn)定臨床一線護(hù)士隊伍，促進(jìn)護(hù)士合理流動。
3、醫(yī)院已啟動優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動，已制定相應(yīng)工作計劃，采取切實可行的工作措施，扎實有效地開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。
4、醫(yī)院護(hù)理管理組織體系健全，院級領(lǐng)導(dǎo)會議中定期研究和解決護(hù)理工作的問題。
5、醫(yī)院護(hù)理工作有發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并能逐項實施。
6、醫(yī)院護(hù)理方面的規(guī)章制度健全，各類疾病的護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完善。
7、制定全年護(hù)士培訓(xùn)計劃，并按計劃進(jìn)行培訓(xùn)。
8、醫(yī)院每月進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，并將病人提出的意見和建議及時反饋院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門安妥解決。
9、有護(hù)理不良事件報告制度，如出現(xiàn)護(hù)理不良事件能及時進(jìn)行分析并改進(jìn)。
10、病房實行責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士長及各崗位護(hù)士分工明確，責(zé)任護(hù)士能掌握所分管病人的情況。
11、醫(yī)院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標(biāo)識清晰，
符合要求。
12、護(hù)士長能對護(hù)士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度進(jìn)行績效考核，考核結(jié)果獎懲兌現(xiàn)。
五、院感管理
貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，已成立醫(yī)院感染管理委員會，落實工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科和感染性疾病科建設(shè)與管理工作，確保人員配備和職責(zé)到位。我院加強(qiáng)對醫(yī)院感染重點科室的管理，作好消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)科、燒傷病房等科室的醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的建設(shè)與管理，保障全院無菌器械的消毒滅菌質(zhì)量。按規(guī)范要求，加強(qiáng)手術(shù)室的規(guī)范化建設(shè)，確保手術(shù)安全質(zhì)量。按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》、《廣東省醫(yī)療廢物管理條例》的要求，做好醫(yī)院醫(yī)療廢物的收集、儲存和轉(zhuǎn)運工作。
六、臨床用血管理
1、醫(yī)院設(shè)有臨床用血管理委員會，對臨床用血管理進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)和制度管理。醫(yī)院設(shè)有輸血科，配備有專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施，對臨床用血進(jìn)行有效的管理。
2、醫(yī)院建有血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血計劃、臨床合理用血評價制度，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。
3、醫(yī)院健全輸血知情告知制度和臨床用血申請管理制度，輸血前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說明目的、療效以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識，并簽署知情同意書。
4、醫(yī)院建有科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度以及應(yīng)急用血工作預(yù)案。
5、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，保證合理輸血。
6、醫(yī)院建有醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血和無償獻(xiàn)血知識的培訓(xùn)制度，規(guī)范開展互助獻(xiàn)血，積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范。
七、財務(wù)、物價管理
（一）加強(qiáng)財務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。
1、堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。
2、醫(yī)院不斷加強(qiáng)科學(xué)決策機(jī)制，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，健全財務(wù)會計內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督分析，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人制度。
3、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院成本核算制度。加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
4、加強(qiáng)綜合績效考核，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制。禁止科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。
5、落實城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合政策，積極開展便民惠民措施，努力緩解看病貴。
6、嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)-招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、公正。
（二）規(guī)范物價管理，實行收費項目價格公示，保障患者權(quán)益。
1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)用耗材價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價格。
2、公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。通過多種方式公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。
3、執(zhí)行住院患者費用一日清制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。患者出院時，按患者要求提供詳細(xì)的總費用清單。
4、住院處積極服務(wù)，接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
5、完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項目不收取費用。
存在問題：
1、臨床路徑管理相關(guān)工作落實不到位，多數(shù)臨床路徑管理病歷數(shù)不足100例/年。
2、未建立電子病歷系統(tǒng)，計劃于2015年建立電子病歷系統(tǒng)。
3、門診預(yù)約掛號臺賬記錄不全。
4、已制定“先診療、后結(jié)算”服務(wù)的工作計劃、相關(guān)制度和工作機(jī)制，但未開展此項工作。
5、檢驗結(jié)果查詢服務(wù)方面，我院暫未設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢系統(tǒng)，但檢驗結(jié)果可在醫(yī)生工作站系統(tǒng)中查詢。
6、抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象，存在無指征使用抗生素、抗生素使用療程過長和聯(lián)合使用抗生素等情況；個別科室住院抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度偏高。
7、1至11月份基本藥物尚未達(dá)標(biāo)，經(jīng)加強(qiáng)基藥管理，調(diào)整醫(yī)院基藥目錄，預(yù)計12月份可達(dá)50%。
7、高值醫(yī)用耗材使用后處理登記不規(guī)范。
8、臨床一線護(hù)士比例為92.3%，尚未達(dá)標(biāo)。
9、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）暫未開展，但I(xiàn)CU的相關(guān)工作制度、操作規(guī)范、診療常規(guī)、護(hù)理常規(guī)已準(zhǔn)備就緒，預(yù)計12月份開科。
10、新生兒病房暫未設(shè)專門配奶區(qū)域。
11、財務(wù)管理方面，有財務(wù)收支預(yù)算制度，但未能完全落實到位。
我院將自查發(fā)現(xiàn)存在的問題進(jìn)行積極整改，并希望市專家組對我院進(jìn)行督導(dǎo)檢查，使我院醫(yī)療質(zhì)量、三好一滿意等工作得到進(jìn)一步提高。
XX醫(yī)院
2015年12月9日
醫(yī)療質(zhì)量萬里行匯報
我院2015年開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動情況匯報
根據(jù)市生局部署，按衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)2015年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案的通知》要求，我院圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展了如下工作：
一、全面動員布署，制定實施方案
1、我院成立了由蔡院長任組長，分管院長任副組長，相關(guān)職能科室主任任成員的活動領(lǐng)導(dǎo)小組。召開專題會議布署該項工作。
2、衛(wèi)生部制定了我院《“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”層干部開會，要求各部門、各科按實施方案進(jìn)行拉網(wǎng)式全面梳理，摸底排查臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政、后勤、安保等各個部門、各個環(huán)節(jié)存在的各種質(zhì)量與安全隱患，積極查找管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，制定整改措施。
3、下發(fā)通知、內(nèi)網(wǎng)查閱的形式，讓全院職工知曉開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目的、內(nèi)容和要求。
二、組織實施
一）培育全員法律意識和溝通技巧。
1、嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》 、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等醫(yī)療法規(guī) 實施機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，科室命名規(guī)范。
2、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入，對未取得資質(zhì)人員嚴(yán)禁單獨從事診療活動；對新入職醫(yī)師一月內(nèi)要求變更，否則予以降薪、降級處理。對試工、試用、入職等新進(jìn)人員嚴(yán)格考試，考試內(nèi)容涉及實際技能與“三基”理論、法律、法規(guī)、醫(yī)德、醫(yī)患溝通等綜合內(nèi)容，不合格者不予錄用。
3、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》：建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，實行手術(shù)準(zhǔn)入和分級制度，手術(shù)科室醫(yī)師按級別和實際能力實施手術(shù)，明確各級醫(yī)生手術(shù)范圍；實施重大手術(shù)審批制度，實行科主任把關(guān)，科室擇期手術(shù)必須經(jīng)主任簽字后才能進(jìn)行手術(shù)；未開展難度第三類手術(shù)。
4、嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，實施專科專治、專病專治。
二）強(qiáng)化員工安全意識，采取科室自查、知識競賽、醫(yī)院督查、通報簡報、誡勉談話、獎懲結(jié)合等形式，嚴(yán)抓醫(yī)療核心制度的落實。
1、加強(qiáng)核心制度的執(zhí)行落實，制定了《醫(yī)生技能及醫(yī)療制度考核競賽細(xì)則》，分宣傳動員、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、初賽考核、決賽考核、總結(jié)表彰五個階段。組織全院主治醫(yī)師以下人員進(jìn)行了十三種核心制度理論考試和心肺復(fù)蘇等基本技能考核。自5月份開始，歷時半年通過對參考人員的層層篩選，嚴(yán)格考核對總成績前三名的人員分別獎勵3000元、2000元、1000元。
2、為了《臨床、醫(yī)技科室綜合質(zhì)量獎考核規(guī)定》、《臨床、醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核實施細(xì)則》（產(chǎn)科1200分，放射科1100分，其他科1000分）
（1）考核內(nèi)容涉及科室管理、工作職責(zé)、核心制度、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染、病案質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理收費、醫(yī)保政策、醫(yī)院服務(wù)等多方面執(zhí)行情況。
（2）根據(jù)科室醫(yī)護(hù)人員數(shù)、責(zé)任大小分級設(shè)立獎額基數(shù)。
（3）采取動態(tài)考核和集中考核的辦法，成立了《臨床、醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)小組》，分醫(yī)療組，行后組，護(hù)理、院感、醫(yī)保組，財務(wù)組每月底分別對各科室進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。
3、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等6個委員會的責(zé)任，實行院科兩級質(zhì)量管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每周進(jìn)行醫(yī)療行政查房，及時解決臨床、醫(yī)技科室存在的問題。
4、出臺了《加強(qiáng)專家出診的通知》，規(guī)范了出診專家的資質(zhì)、上班時間、門診病歷書寫要求等，以提高門診的診查質(zhì)量。
5、推出《處方管理辦法實施措施》后，制定了處方示例，定期對門診處方進(jìn)行抽查，對
不規(guī)范處方進(jìn)行點評、通報、公示。
6、加強(qiáng)運行病歷、歸檔病歷的檢查，檢查結(jié)果以簡報形式通報到全院各科室，以查促改。病歷的及時性、完整性、規(guī)范性與3年前比得到明顯提高。
7、加強(qiáng)血液管理，成立了輸血科，制定了《臨床用血管理制度（2015年版）》，嚴(yán)格輸血指證，強(qiáng)化血液安全，保證臨床用血質(zhì)量。通過了市衛(wèi)生局和中心血站檢查，領(lǐng)導(dǎo)給予充分肯定。
8、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。要求在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法，在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段。
9、提高用藥安全。從藥品采購、儲存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)保障患者用藥安全，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
10、健全落實手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)部位“標(biāo)示”，主動邀請患者參與認(rèn)定；手術(shù)、麻醉實施前實施“暫�！背绦�，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施手術(shù)、麻醉。
11、檢驗科主動與臨床各科銜接，認(rèn)真落實《臨床檢驗“危急值”報告制度》對急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者實行“危急值”報告制度，對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。
12、后勤保障部切實保障安全生產(chǎn)。全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。
13、醫(yī)保辦主動為醫(yī)保病人服務(wù)。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，《醫(yī)保門診注意事項》并認(rèn)真執(zhí)行；制定醫(yī)保患者自費項目知情同意書和甲、乙類限制藥品知情同意書。確保醫(yī)�；颊咭宰畹偷馁M用、最佳的服務(wù)治療疾病，達(dá)到患者實惠和醫(yī)�；鹉苷＿\行的雙贏局面。
三）強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量，提升綜合素質(zhì)
1、為加強(qiáng)“三基”理論教育和培訓(xùn)，定期舉行學(xué)術(shù)講座。針對不同專業(yè)、級別的醫(yī)師制作了10余套綜合素質(zhì)測試題。并對全院相關(guān)人員進(jìn)行考試。
2、為提高醫(yī)生的綜合診療水平，制定了《醫(yī)師定期考核管理辦法實施措施》，建立醫(yī)師定期考核檔案，考核內(nèi)容為：相關(guān)專業(yè)三基理論、技能考核、法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、 服務(wù)態(tài)度、滿意度、病歷書寫、醫(yī)療質(zhì)量、傳染病的防治、醫(yī)療投訴糾紛、醫(yī)療事故、科研論文、社會經(jīng)濟(jì)效益等， 考核不合格者按《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《醫(yī)院獎懲條例》處理。
3、為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)生，制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則》，重點是基本知識、基本技能的培訓(xùn)和臨床技能與思維能力培養(yǎng)并進(jìn)行考核。
四）暢通急救綠色通道，提升急救質(zhì)量
1、為強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員急救技能，組織演練2次，一次在室內(nèi)進(jìn)行急救技能演練，一次是模擬院前急救，院內(nèi)、院外搶救流程考核。使急診科和部分臨床科室醫(yī)務(wù)人員急救知識、急救技能，現(xiàn)場急救能力得到提升。
2、急救藥品、物資準(zhǔn)備充足，搶救設(shè)備設(shè)施備齊、完好。
3、對大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如食物中毒、大型車禍等都能熟練應(yīng)對，妥善處理。
4、為加強(qiáng)急診留觀，防范糾紛，出臺了《急診留觀病歷書寫制度》。
五）重視醫(yī)院感染管理工作
1、設(shè)置了醫(yī)院感染管理科，由業(yè)務(wù)院長親自分管。
2、 疾控中心定期對醫(yī)院感染控制重點部門（手術(shù)室、胃鏡室、新生兒病房、ICU、血透室、
供應(yīng)室)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。對重點科室盡可能按照規(guī)范要求區(qū)域劃分。
3、成立了甲流領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，開展了培訓(xùn)和宣教。設(shè)立了發(fā)熱門診，按要求接診、分診。
六）竭力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
1、 為方便患者就醫(yī)，縮短患者等候時間，對掛號、收費、取藥等窗口人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
2、增設(shè)收費、掛號窗口。在收費處設(shè)置了獨立的醫(yī)保結(jié)算窗口。
3、門診大廳成立客戶服務(wù)中心，每個診斷區(qū)、功能檢查科室均設(shè)立咨詢點。
4、采取措施縮短檢查報告的等候時間，要求檢查半小時內(nèi)出報告。
5、要求客戶服務(wù)中心和窗口科室來時“一張笑臉，一聲問候，一份熱情”、“仔細(xì)觀察，熱情引導(dǎo) ”、“ 一輪詢問，一番介紹 ”、“一份留心，一份主動 ”、走時“一番叮囑，一份祝�！薄�
七）推出一系列便民措施
1、成立受理部。
2、設(shè)立專家門診區(qū)。
3、完善費用清單制、設(shè)立舒適的病人候診椅、
4、開通免費直通車。
5血壓、贈送藥品等。
三、取得的成效
通過開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識越來越強(qiáng)，依法執(zhí)業(yè)范圍越來越明確，醫(yī)療質(zhì)量要求越來越細(xì)，開展醫(yī)療項目越來越廣，醫(yī)療責(zé)任性投訴越來越少。我院質(zhì)量萬里行活動中，時躍進(jìn)董事長和蔡輝勇院長帶領(lǐng)醫(yī)院員工始終把人民群眾利益和醫(yī)院形象放在首位，牢固樹立“一切以病人為中心”的思想，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，保持良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)肅處理違紀(jì)違規(guī)人員，針對醫(yī)院存在的熱點難點問題，將能解決的問題主動解決，不講客觀。在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的大力支持指導(dǎo)下，努力保持醫(yī)院的管理到位、流程到位、服務(wù)到位、技術(shù)操作到位，使醫(yī)院逐步步入科學(xué)化、規(guī)范化、高效化、人性化的運行軌道。
【醫(yī)療質(zhì)量萬里行匯報】相關(guān)文章：
安全生產(chǎn)萬里行匯報材料03-20
醫(yī)療質(zhì)量整改報告12-26
醫(yī)療質(zhì)量的管理措施03-31
質(zhì)量強(qiáng)縣匯報材料03-20
質(zhì)量監(jiān)督匯報材料03-20
質(zhì)量通病匯報材料03-20