廣州勞動仲裁申請書

廣州市天河區(qū)勞動爭議仲裁申請書

廣州市天河區(qū)勞動爭議仲裁

申 請 書

致：廣州市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人

（姓名或單位名稱）：

地址：

郵政編碼：510000

性別： 女 年齡：

身份證號碼： 聯(lián)系電話：

第一被申請人 （姓名或單位名稱）： 廣州奧華諾照明燈飾有限公司 地址：廣州市天河區(qū)黃埔大道東663號2-d53、2-d55、2-d57、2-d59號鋪 郵政編碼：510000 聯(lián)系電話：13312895823 單位性質(zhì)：私營 主管部門：工商局

法定代表人：白志堅 職 務(wù)：總經(jīng)理

第二被申請人（第三人）

姓名或單位名稱：

地址：

郵政編碼： 聯(lián)系電話：

單位性質(zhì)： 主管部門：

法定代表人： 職務(wù)：

仲裁請求事項（內(nèi)容要具體、明確）：

2、補(bǔ)償金，共計500元。 事實與理由（內(nèi)容要簡明、扼要，提供法律法規(guī)依據(jù)及具體的證據(jù)）：

列情形之一的，由勞動行政部門責(zé)令限期支付勞動報酬、加班費或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；勞動報酬低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)支付其差額部分；逾期不支付的，責(zé)令用人單位按應(yīng)付金額百分之五十以上百分之一百以下的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者加付賠償金： （一）未按照勞動合同的約定或者國家規(guī)定及時足額支付勞動者勞動報酬的；

（二）低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付勞動者工資的；

（三）安排加班不支付加班費的；

（四）解除或者終止勞動合同，未依照本法規(guī)定向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

和《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第三條 用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當(dāng)于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。被申請人已違反以上兩項法律法規(guī)，為了維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，申請人特向廣州市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請，請求被申請人支付申請人拖欠的合法工資報酬及賠償金，共計2500元。

廣州市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

后附：

1、證據(jù)（要說明證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況）：

（1）；申請人身份證復(fù)印件

（2）；申請人員工離職申請單

（3）；申請人人員離職交接清單（附離職移交清單）

（4）。

2、實物證據(jù)（要說明證據(jù)來源）：

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

申請人簽名：

年 月 日

注：1、仲裁申請文書需用a4紙打印或用鋼筆、毛筆書寫；

2、仲裁請求事項應(yīng)簡明扼要并寫明具體要求；

3、申請的事實和理由必須具體詳細(xì)、明確；

4、除提交正本外，還應(yīng)按被申請人及第三人數(shù)提交相應(yīng)份數(shù)的申請書副本及有關(guān)證據(jù)；

5、提交本仲裁申請書時需附申請人身份證復(fù)印件及被申請人單位營業(yè)執(zhí)照或工商注冊資料復(fù)印件；

6、應(yīng)提供確切無誤的送達(dá)地址，變更送達(dá)地址應(yīng)及時書面告知本委。

規(guī)范版本-廣州海珠區(qū)勞動仲裁申請書

勞動仲裁申請書

申請人：

性別： 女 年齡：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

身份證地址：廣西

現(xiàn)常住有效通訊地址：廣州

被申請人全稱：廣州xx廣告有限公司

法定代表人：黃xx 單位性質(zhì)：私營

郵政編碼： 510000 聯(lián)系電話：136

注冊地址：廣州市海珠區(qū)南暉路二樓

現(xiàn)辦公地址：廣州海珠區(qū)工業(yè)大道中313號東方紅創(chuàng)意園

仲裁申請：

1、 要求確認(rèn)申請人與被申請人自201x年1月1日起至2015年1x月1x日止存在勞動關(guān)系；

2、 裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多11個月的雙倍工資差額2xx-x0元；

3、 裁決被申請人依法向申請人補(bǔ)足因曠工扣款造成的2015年10月工資不足額部分的24xx元；

4、 裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金4xx0元；

5、 裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金1xx-x0元；

6、 裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關(guān)系證明； （雙倍工資、2015年1x月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，合計：45xx-x元）

事實和理由

申請人于201x年1月1日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負(fù)責(zé)公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統(tǒng)籌工作。申請人2012年1月至3月的試用工資為2000元、2012年4月至2015年2月的工資標(biāo)準(zhǔn)為2800元、2015年3月至2015年12月的工資標(biāo)準(zhǔn)為3500元、2015年1月至8月的工資標(biāo)準(zhǔn)為4200元、2015年9月至11月工資標(biāo)準(zhǔn)為4700元。

申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，2012年1月至2012年7月被申請人單位未為申請人購買社保。2012月8月至2015年10月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

2015年10月17日下午至10月22日，申請人需請假3.5天北上參加婚禮。申請人已于10月13日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。10月16日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復(fù)1.5天假期，同時臨時表示申請人10月17號需出差深圳，建議

申請人機(jī)票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機(jī)票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應(yīng)人員，相關(guān)人員均已知曉�，F(xiàn)，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工3.5天。

被申請人以申請人違反公司規(guī)章制度“未經(jīng)事先請假擅自脫崗者，以30分鐘為計算單位（未滿30分鐘視同一次計算），每次扣100元；達(dá)31分鐘者視為曠工”進(jìn)行曠工罰款，申請人連續(xù)曠工3.5天，累計罰款5300元，最終按本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)1550元發(fā)放；被申請人以違反公司規(guī)章制度中“一年內(nèi)累計曠工達(dá)3次將按照勞動合同管理中的第6條規(guī)定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據(jù)的情況下以“在公共平臺發(fā)布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當(dāng)即解除與申請人的勞動關(guān)系。

被申請人不實的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴(yán)重影響申請人的再求職�，F(xiàn)要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經(jīng)濟(jì)賠償金、合法結(jié)算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到2015年11月17日。

申請人已事先請假并妥當(dāng)安排假期工作，被申請人均不批復(fù)假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內(nèi)累計曠工3次”為由在11月17日當(dāng)即與申請人解除勞動關(guān)系，而申請人連續(xù)曠工3.5天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工3次”條件。

申請人認(rèn)為：被申請人的上述行為，嚴(yán)重違反了《勞動合同法》（第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條）、《勞動合同法實施條例》（第6條、第20條、第24條）、《社會保險法》（第58條、第60條、第61條）、《廣東省勞動保障監(jiān)察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》（第13條、第14條）、《工資支付暫行規(guī)定》第15條、《工資支付暫行規(guī)定》有關(guān)問題的補(bǔ)充規(guī)定的第三條等相關(guān)法律法規(guī)。如今，被申請人不愿支付經(jīng)濟(jì)賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔(dān)相應(yīng)的法律義務(wù)，無奈之下，申請人唯有訴至仲裁委，請仲裁委查清事實，依法維護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

計算公式：【】

仲裁請求2的計算公式：

未簽署書面勞動合同最多11個月的雙倍月工資差額：

2012年2月、3月的月工資為2000元；

2012年4月至12月期間的月工資為2800元；

合計2000×2個月＋2800×9個月＝25600元。

（依據(jù)《勞動合同法實施條例》第6條）

仲裁請求3的計算公式：

2015年10月工資差額：4700（10月份工資標(biāo)準(zhǔn)）－71.79（請假期間無工資）-723（曠工期間無工資）－1478.21（已發(fā)）＝2427元；

【10月份工資標(biāo)準(zhǔn)為4700元，計工資天數(shù)為22.75天，現(xiàn)10月實發(fā)1478.21元（扣除社保前），10月扣除請假相應(yīng)工資為71.79元，【】

曠工3.5天應(yīng)扣除相應(yīng)工資為4700－22.75×3.5等于723元�！� （依據(jù)《廣東省勞動保障監(jiān)察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》

第14條、《工資支付暫行規(guī)定》第15條、《工資支付暫行規(guī)定》有關(guān)問題的補(bǔ)充規(guī)定的第三條）

仲裁請求4的計算公式：

待通知金：按申請人10月份的工資標(biāo)準(zhǔn)4700元；

（依據(jù)《勞動合同法》第38條和第40條、《勞動合同法實施條例》

第20條）

仲裁請求5的計算公式：

經(jīng)濟(jì)賠償金：

2012年1月起至2015年11月止，申請人工作年限為3年； 2012年12月的工資標(biāo)準(zhǔn)為3500元，

2015年1月至8月的月工資標(biāo)準(zhǔn)為4200元，

2015年9月、10月、11月的月工資標(biāo)準(zhǔn)為4700元，

依據(jù)《勞動合同法》第47條的規(guī)定，故經(jīng)濟(jì)賠償金為(3500＋4200×8個月＋4700×3個月)÷12個月×3個工作年限＝12800元。 此致

廣州市海珠區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2015年 月 日

2015勞動仲裁申請書范本

第1篇：勞動仲裁申請書范例

申請人：銀某某，男，出生于1980年×月×日，住北京市×

被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽區(qū)

法定代表人：×，性別：職務(wù)：電話：

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元；

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058。70元；

3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元；

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17。50元。

事實和理由：

2015年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，2015年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至2015年2月22日終止，其中2015年2月23日至2015年3月5日申請人擔(dān)任實驗員崗位，實行標(biāo)準(zhǔn)工時制度，2015年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

2015年8月15日至2015年3月5日申請人擔(dān)任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強(qiáng)烈要求下，被申請人于2015年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴(yán)重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

2015年月日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

基于以上事實，被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：xx-x

xx-xx年x月xx日

申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責(zé)任公司員工，住武漢市洪山區(qū)##號。

被申請人：武漢##有限責(zé)任公司，住武漢市洪山區(qū)##。

法定代表人：王##，董事長。聯(lián)系電話：##

仲裁請求：

1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元；2、裁令被申請人支付拖欠申請人2015年6月的工資1610元；3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明；4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元；5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元；6、裁令被申請人按社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請人2015年2月至2015年6月養(yǎng)老保險，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險補(bǔ)償費22346。7元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療保險，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險損失1442。6元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)保險，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補(bǔ)助費損失2887。5元。

事實與理由：

申請人于2015年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人2015年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。2015年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保（

現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

此致

洪山區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：xx-x

xx-xx年x月xx日

附：申請書副本x份；書面證據(jù)材料x頁。

申訴人：李xx，男，漢族，住址：江西人，身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx，原xx-x公司員工。

被訴人：

地址：

法定代表人：某某董事長

請求事項：

l、裁決被訴人支付申訴人1998年3月9日至2015年6月30日經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元，額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3250（6500ⅹ50%）元，合計9750元；

2、裁決被訴人支付申訴人2002年7月至合同解除時止兩年的星期天加班費7384，元節(jié)假日加班工資1153元，合計8537元；

3、裁決被訴人支付超時工作的夜班保安工資30000元；

4、裁決被訴人為申訴人補(bǔ)繳入職以來的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷保險費；

5、被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。

事實和理由：

申訴人1998年3月9日入職被訴方，被訴人原為國有企業(yè)，公司名稱為廣州市花貓?zhí)菬熅聘笔称饭�司�?000年后改制為全員持股的非公有制企業(yè)，公司改名為廣州市千佳糖煙酒副食品有限公司。從1998年起，申訴人與公司每年都簽訂為期一年的勞動《協(xié)議書》的勞動合同一份，6年共6份。每年簽約的時間分別是：1998年6月2日、1999年7月2日、2000年7月26日、2001年7月17日、2002年7月31日、2015年8月25日。簽約的時間以及合同的相關(guān)內(nèi)容見證據(jù)一（協(xié)議書6份），約定月工資900元，實際支付工資為1000元見證據(jù)二（申訴人的工資存折）。合同約定后，申訴人夜以繼日的為被訴人工作，工作時間從每天的上午八時至下午五時，其余為值班時間。簽約后，申訴人白天的上班時間堅守崗位，完成合同約定的工作任務(wù)即買菜、做飯、打掃公司辦公室衛(wèi)生、門前三包、公司白天保安、信報收發(fā)等工作。晚上在公司值班，守護(hù)公司財產(chǎn)和文件的安全。從入職的1998年3月9日起至2015年6月30日止，申訴人沒有請過事假，沒有請過病假，長年累月夜以繼日地在被訴人處干活，完全按照合同約定的事務(wù)干活，沒有任何怨言。但是，2015年6月28日11時左右，被訴人人事保衛(wèi)部負(fù)責(zé)人吳小蓮口頭突然通知申訴人工作到6月30日止，7月1日離開

公司。因合同期未到，申訴人第二天找了吳某，并要求以書面形式通知，后來吳因工作忙，沒有對解除合同的事情出解釋。申訴人后來又找了被訴人總經(jīng)理馬小姐，因已無協(xié)商余地，在申訴人的再三要求下，麥才以書面形式書寫解除申訴人勞動關(guān)系的親筆“通知”一份�！巴ㄖ�”全文如下：“通知因我公司經(jīng)濟(jì)效益不好，職工太多，所以減員，真對不起。千佳2015年7月1日”（見證據(jù)三）申訴人只好于2015年7月1日10時前離開了公司。但是，事后該公司立即雇請兩名員工承擔(dān)申訴人原來一個人干的活。至此，申訴人終于發(fā)現(xiàn)，被訴人提前解除與申訴人的合同還有其他的目的。同時也可以說明，申訴人原來的工作是嚴(yán)重超量的，是應(yīng)該由兩個人來完成才是合法合理的，申訴人有理由獲得兩份工資。但令人遺憾的是，申訴人在被申訴人處工作已經(jīng)6年，除了開始領(lǐng)取過加班工資以外，最近四年竟然從來沒有領(lǐng)過加班工資，更沒有領(lǐng)過超時超負(fù)荷工作的另外份額的工資，被訴人解除合同的決絕以及對員工權(quán)利的漠視，無疑更讓申訴人感到無比的傷感。6年來，申訴人事實上總共星期日加班301天（計算方法為（365天-10天法定節(jié)假日-20天合同約定休假日）÷7×1×6+（30天×3+22天-3法定節(jié)假日-10合同約定休假日）÷7×1）；法定節(jié)假日加班60天（6年×10天/年）。而且只要申訴人上班，那么，晚上申訴人又變成被訴人夜間值班的員工。

申訴人認(rèn)為，被訴人與申訴人所簽訂的勞動《協(xié)議書》除了約定早8晚五的廚房工作以及辦公樓的衛(wèi)生清潔工作以外，還要求申訴人夜間值班，勞動時間的約定已然達(dá)到全天的24小時，而且，值班的工作并不簡單，因為，合同約定申訴人還必須對公司的財產(chǎn)失竊負(fù)賠償責(zé)任的。因此，合同有關(guān)勞動內(nèi)容和勞動時間的約定，與國務(wù)院《關(guān)于職工工作時間的規(guī)定》第六條“任何單位和個人不得擅自延長職工工作時間。因特殊情況和緊急任務(wù)確需延長工作時間的，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”的規(guī)定相違背，侵害了申訴人法定權(quán)利，根據(jù)廣東省勞動合同管理規(guī)定第九條的規(guī)定，該約定是無效的，但是，該約定無效并不影響其他約定的有效，申訴人與被訴人簽訂的勞動協(xié)議的其他條款是有效的，依法成立的合法有效的勞動合同關(guān)系也是受到法律的保護(hù)的，現(xiàn)被申訴人提前解除與申訴人締結(jié)的勞動合同關(guān)系理由不充分，依法應(yīng)該支付申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6500元，額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3250元；支付申訴人2002年7月至2015年6月兩年96個星期天的加班工資7384元（1000÷26×96×200%），同一時間段節(jié)假日加班工資1153元（1000÷26×10×300%）；被訴人在6年多的時間里，利用《協(xié)議書》的非法約定從申訴人身上所榨取的夜班利益也應(yīng)該退還或補(bǔ)償。因為，夜班的約定是違法的，同時也是無效的約定。因此，被訴人利用非法合同條款從申訴人身體力行中獲得的63個月的員工勞務(wù)利益，也就成為了沒有法律規(guī)定也沒有合同約定的利益，屬于不當(dāng)?shù)美�。根�?jù)《民法通則》第九十二條的規(guī)定“沒有合法根據(jù)，取得不當(dāng)利益，造成他人損失的，應(yīng)當(dāng)將取得的不當(dāng)利益返還受損失的人”。就損失問題，申訴人決定只要求按照廣州市保安行業(yè)的工資標(biāo)準(zhǔn)計算，請求裁令被訴人補(bǔ)償性地支付30000元；另外，依照《廣州市社會保險條例》以及其他的相關(guān)法規(guī)的規(guī)定，被訴人還有替申訴人按照實際的月工資補(bǔ)交社會保險金的法定義務(wù)，在此也請求裁令被訴人給申訴人補(bǔ)交社會保險金，以維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，維護(hù)國家法律法規(guī)的正確實施。

此致

勞動仲裁委員會

申訴人：xx-x

20xx年x月xx日

申請人：______市_______貿(mào)易公司；

住所：_______市_____區(qū)______路______號；

法定代表人：趙_______，總經(jīng)理。

被申請人：_________有限責(zé)任公司；

住所：_____市______區(qū)_____大街______號；

法定代表人：路______，董事長�！尽�

申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴(yán)重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動向。

為確保申請人的經(jīng)濟(jì)利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結(jié)被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應(yīng)價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當(dāng)，造成被申請人的經(jīng)濟(jì)損失，則本申請人愿負(fù)一切賠償責(zé)任。

此致

________仲裁委員會

附：1。被申請人開戶銀行情況及財產(chǎn)狀況說明書一份。

2。申請仲裁保全措施擔(dān)保書一份。

申請人：____市____貿(mào)易公司

法定代表人：趙____________

________年______月______日

什么是勞動爭議仲裁

1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。

2、能夠提起勞動爭議的事項主要有：（1）因確認(rèn)勞動關(guān)系發(fā)生的爭議；（2）因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議；（3）因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議；（4）因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓(xùn)以及勞動保護(hù)發(fā)生的爭議；（5）因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭議；（6）法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上，并且有共同理由的，應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動調(diào)解或者仲裁活動。同時，勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。

4、當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動仲裁部門申請。

5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申請。根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理。

6、爭議當(dāng)事人向仲裁委員會提出申請書時，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申請人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達(dá)被申請人。

2015勞動仲裁申請書

第1篇：工傷勞動爭議仲裁申請書

案由：工傷待遇爭議

申請人：xx-x，男，19xx年x月xx日生，漢族。

工作單位：xx-x省xx-xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：xx省xx縣xx-x鎮(zhèn)。

被申請人：xx省xx-xx公司

地址：xx省xx-x縣

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實與理由：

201x年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于2015年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人（簽名）：吉軍軍

201x年x月25日

附件：

1、申請書副本1份。2、身份證復(fù)印證一份。3、勞動合同一份。4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥****。

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

請求事項：（寫明申請仲裁所要達(dá)到的目的）

事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）

此致

xx-xx仲裁委員會

申請人：（簽名或蓋章）

xx-xx年xx月xx日

附：一、申請書副本x份（按被申請人人數(shù)確定份數(shù)）；二、證據(jù)xx份；三、其他材料xx份。

申訴申請人：廣州（市）××房地產(chǎn)有限公司

住址：××市天河?xùn)|路××號

法定代表人：劉王心電話：××××××××

被申訴人：張三思

申請要求：

1。裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費35萬元。

2。被申訴人承擔(dān)仲裁費用。

理由與事實：

1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國××大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。2000年10月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

廣州市天河勞動仲裁委員會

××（市）××房地產(chǎn)有限公司

20xx年11月8日

附件：協(xié)議一份。（略）\出國證書一套。（略）\費用支出票證。（略）

案由：工傷待遇爭議

申請人：xx-x。性別：男。年齡：26。工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)xx路。電話：xx-xx。郵編：100000

被申請人：xx藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：：xx-x。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話：xx-xxx-x。郵編：100001

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962。1元；

2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資（5899。83元）及其25%的補(bǔ)償金共7374。78元；

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元；

4、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費1400元；

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元；

6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費；

7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。

事實與理由：

申訴人于2015年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。2015年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，2015年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，2015年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認(rèn)定前被-迫自費承擔(dān)了醫(yī)療費4962。1元（見醫(yī)療保險手冊及有關(guān)的醫(yī)藥****）�！豆�傷保險條例》第十七條明確規(guī)定，"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。"。申請人工傷治療期間，被申請人于2015年3月扣發(fā)了申請人工資564。42元（稅后）、2015年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335。41元，合計5899。83元（見本人的工資存折本）。在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受

以下待遇：從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規(guī)定（

申請人在2015年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個多月的時間內(nèi)，生活不能自理，需要生活護(hù)理（見鄰居肖某的書面證實）。其中，從8月6日至9月中旬的一個多月時間內(nèi)，生活大部分不能自理（翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護(hù)理）；從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理（穿衣、自我移動方面需要護(hù)理）。《工傷保險條例》第三十一條的規(guī)定，"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。"《工傷保險條例》第三十二條規(guī)定："生活護(hù)理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30。"北京市2015年度職工月平均工資為24045元/12個月=2015。75元。因此，被申請人須向申訴人支付護(hù)理費1400元。

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元（見相關(guān)車票），應(yīng)由被申訴人承擔(dān)。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

北京市tt區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人（簽名）：xx-x

20xx年x月xx日

附件：1、申請書副本1份；2、身份證復(fù)印證一份；3、勞動合同一份；4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥****；5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條；6、單位實發(fā)的傷殘補(bǔ)助金財務(wù)憑證；7、交通費****；8、工傷認(rèn)定書一份；9、工傷傷殘鑒定書復(fù)印件；10、鄰居肖某的證言；

反申請人（本案被申請人）：××市××有限公司

地址：××省××市××路××號

法定代表人：a職務(wù)：總經(jīng)理

委托代理人：b××律師事務(wù)所律師

被反申請人（本案申請人）：××經(jīng)貿(mào)公司

地址：××省××市××路××號

法定代表人：c職務(wù)：總經(jīng)理

案由：貨物買賣合同糾紛

反請求事項：

1。付清剩余購物費××萬元；

2。補(bǔ)付貨物調(diào)價款××萬元人民幣。

事實和理由：

（應(yīng)祥述，此略。）

此致

××市仲裁委員會

反申請人：××市××有限公司

法定代表人：a

××年××月××日

附：1。××市政府所下達(dá)《關(guān)于××年××的通知》；2�！痢潦小痢凉芾磙k公室關(guān)于反申請人××的審核報告。

2015勞動仲裁申請書格式

第1篇：勞動仲裁申請書范文

申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省咸寧市沿河大道35號

被申請人：武漢新星通信有限公司

住址：武漢市東湖開發(fā)區(qū)關(guān)山二路

負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：

請求事項：

1。請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除；

2。裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4291元；

3。裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補(bǔ)貼9600元；

4。裁判被申請人支付賠償金6480元；

5。裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元；（2015年4月份加班費）

6。裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066。67元；

7。裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資2211元；

8。裁判被申請人為申請人補(bǔ)繳2015年12月25日至2015年9月份社會保險費；

9。裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費1000元。

事實與理由：

2015年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為2015年12月25日起至2015年12月24日止，其中約定試用期為3個月；工作內(nèi)容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發(fā)放；《勞動合同》還對其它事項進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于2015年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自2015年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月200元交通及誤餐補(bǔ)助，300元的電腦補(bǔ)助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于2015年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位；

綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的行為嚴(yán)重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求！

此致

武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動仲裁委員會

申請人：

二〇〇九年九月十八日

附：證據(jù)：1。申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照；2．勞動合同，調(diào)崗協(xié)議；3．工資條復(fù)印件；4、律師代理費收據(jù)。

申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人：×××公司

地址：××

法定代表人：××，電話：×××

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（2015年1月至今）

事實與理由：

申請人于2015年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

×××勞動爭議仲裁委員會

xx-xx年x月xx日

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：

地址：

法定代表人：

電話：

申訴請求：

1、支付非法解除勞動合同賠償金__元。

2、支付__年__月__日-__年__月__日的拖欠工資__元及拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元。

3、支付__年__月-__年__月伙食補(bǔ)貼__元。

合計：__元

事實和理由：

申請人于__年__月__日入職被申請人處，任__一職至今，雙方簽訂的最后一份勞動合同系__年__月__日簽訂的__年__月__日-__年__月__日的五年期固定期限勞動合同，月工資為__元（其中標(biāo)準(zhǔn)工資為__元；績效工資及加班工資等每月固定發(fā)放__元，且不管當(dāng)月是否加班及加班多少，均固定數(shù)額發(fā)放）。

后被申請人編織理由，非法辭退申請人。申請人雖多方要求繼續(xù)工作，但被申請人禁止申請人上島，致使申請人無法繼續(xù)工作。申請人為維護(hù)自己的合法利益，依法提出上述請求，具狀訴至貴委，懇請貴委公正審理，裁決如上請求。

此致

深圳市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

__年__月__日

申請人焦xx，女，1970年6月20日出生，漢族，現(xiàn)住海南省�？谑泻５侣�5號

被申請人核工業(yè)第七研究設(shè)計院。地址：太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號。

法定代表人劉xx院長。

仲裁請求：

1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等）手續(xù)至海口市某建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由：

申請人原系被申請人員工，1993年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。2015年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺�名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種種無理條件（

此致

太原市小店區(qū)勞動仲裁委員會

申請人：焦xx

二0xx年x月xx日

申訴申請人：××（市）××房地產(chǎn)有限公司

住址：××市××路××號

法定代表人：劉××電話：××××××××

被申訴人：張××

申請要求：

1。裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費35萬元。

2。被申訴人承擔(dān)仲裁費用。

理由與事實：

1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國××大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。2000年10月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

××市勞動仲裁委員會

××（市）××房地產(chǎn)有限公司

2001年11月8日

附件：協(xié)議一份。（略）；出國證書一套。（略）；費用支出票證。（略）；

廣州市勞動仲裁申請書2016-11-27 12:16 | #2樓

申請人(姓名或單位名稱)： 地址：

郵政編碼：51xx-xx　性別： 女 年齡： 身份證號碼： 聯(lián)系電話：

被申請人(姓名或單位名稱)： 廣州xx-xx照明燈飾有限公司

地址：廣州市xx區(qū)xx大道東xx-x號2-dxx、2-dxx、2-dxx、2-dxx號鋪 郵政編碼：51xx-xx 聯(lián)系電話：133xx-xxx-xxx 單位性質(zhì)：私營 主管部門：工商局

法定代表人：白xx 職 務(wù)：總經(jīng)理

仲裁請求事項：

1、請求依法裁決被申請人支付申請人拖欠工資報酬，共計2000元。

2、請求依法裁決被申請人支付申請人工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，共計500元。

事實與理由：

申請人于2012年5月7日起在被申請人處擔(dān)任行政人事一職，雙方口頭約定試用期三個月(如果試用7天內(nèi)不合格，則自動離職，不計發(fā)工資)，試用期工資為2700元，因個人原因申請人于2012年5月25日主動申請離職(詳見后附證據(jù)2)(經(jīng)被申請人公司部門分管領(lǐng)導(dǎo)王予東和常務(wù)副總經(jīng)理李健全簽字同意離職)。離職時申請人在被申請人公司部門分管領(lǐng)導(dǎo)王予東的監(jiān)交下完成與被申請人公司職員黃秋菊的移交工作，文件、物件移交清楚、完整(詳見后附證據(jù)3)。申請人離職時被申請人口頭答應(yīng)于當(dāng)月月底計發(fā)申請人的工資報酬2000元，但被申請人未按時計發(fā)申請人的工資報酬，且從未主動聯(lián)系申請人說明計發(fā)工資報酬的情況，申請人再三電話催促被申請人發(fā)放工資報酬，被申請人卻一拖再拖無故拖欠申請人的工資報酬，至今為止申請人仍未收到被申請人發(fā)放的合法工資報酬，被申請人實屬惡意拖欠申請人的工資報酬。

根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十五條 用人單位有下列情形之一的，由勞動行政部門責(zé)令限期支付勞動報酬、加班費或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償;勞動報酬低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)支付其差額部分;逾期不支付的，責(zé)令用人單位按應(yīng)付金額百分之五十以上百分之一百以下的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者加付賠償金：

(一)未按照勞動合同的約定或者國家規(guī)定及時足額支付勞動者勞動報酬的;

(二)低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付勞動者工資的;

(三)安排加班不支付加班費的;

(四)解除或者終止勞動合同，未依照本法規(guī)定向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

和《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第三條 用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當(dāng)于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。被申請人已違反以上兩項法律法規(guī)，為了維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，申請人特向廣州市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請，請求被申請人支付申請人拖欠的合法工資報酬及賠償金，共計2500元。

此致

廣州市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

20xx年xx月xx日

附：

1、證據(jù)(要說明證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)：

(1);申請人身份證復(fù)印件

(2);申請人員工離職申請單

(3);申請人人員離職交接清單(附離職移交清單) 。

2、實物證據(jù)(要說明證據(jù)來源)：

(1) (2) (3) (4) (5)

申請人簽名：

20xx年xx月xx日

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