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職工互助保險(xiǎn)會(huì)議方案
為緩解職工因病住院治療導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“本活動(dòng)”）實(shí)施細(xì)則》。
第一條 活動(dòng)的基本內(nèi)容
參加本活動(dòng)后，在互助保障有效期內(nèi)會(huì)員因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的）、門診特定項(xiàng)目（門診慢性病治療除外），根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用自付（一）部分，會(huì)員可按照本活動(dòng)有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會(huì)員家庭經(jīng)濟(jì)困難。
第二條 參加本活動(dòng)的條件和辦法
凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)16至60周歲的在職職工，都可以通過其所在單位的工會(huì)向中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“本會(huì)”）北京辦事處（以下簡(jiǎn)稱“辦事處”）申請(qǐng)參加本活動(dòng)，成為本會(huì)會(huì)員。參加本活動(dòng)時(shí)已辦理正式退休手續(xù)的或非本單位職工不可參加本活動(dòng)。為保證會(huì)員享有公平的權(quán)益，本會(huì)只接受由基層工會(huì)統(tǒng)一組織職工參加本活動(dòng)。參加本活動(dòng)的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。
第三條 參加本活動(dòng)的規(guī)定
1、參加本活動(dòng)會(huì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人56元，交納會(huì)費(fèi)后互助保障期在約定時(shí)間統(tǒng)一生效�；ブＵ掀谝唤�(jīng)生效中途不得退出本活動(dòng)。
2、本活動(dòng)保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會(huì)員是否已享受互助金待遇，所交納會(huì)費(fèi)不再返還。
3、會(huì)員所在單位應(yīng)提供參加本活動(dòng)的會(huì)員名單，包括：姓名、性別、身份證號(hào)碼等信息。
4、在互助保障期內(nèi)會(huì)員只允許參加一次本活動(dòng)，超出次數(shù)視為無效。對(duì)已參加活動(dòng)的單位，本保障期內(nèi)新增人員參加活動(dòng)原則在下保障期本單位續(xù)保時(shí)統(tǒng)一辦理。參加本活動(dòng)，同一單位必須同等份數(shù)。
5、參加本活動(dòng)的會(huì)員在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責(zé)任執(zhí)行相應(yīng)的觀察期。互助保障期滿后，符合參加條件的會(huì)員在15日（含本數(shù)，下同）內(nèi)繼續(xù)參加本活動(dòng)將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。
第四條 住院醫(yī)療保障待遇和相關(guān)規(guī)定
1.會(huì)員因普通住院治療的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，按照個(gè)人自付（一）部分的醫(yī)療費(fèi)領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金（首次住院扣除1300起付線后按60%比例領(lǐng)取互助金，第二次及以上住院扣除650起付線后按50%比例領(lǐng)取互助金）。90天為一個(gè)住院結(jié)算周期，超過90天視為第二次住院；
（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各單病種住院費(fèi)用仍要扣除起付線。
（2）享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的在職參保人員，能提供最低生活保障有效期證明的，首次住院起付線按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領(lǐng)取互
助金。
2.急診搶救留觀并在同一醫(yī)院收入住院治療的，其住院留觀7日內(nèi)的治療費(fèi)用，并經(jīng)醫(yī)保核定出具的加注“急診留觀”字樣的專用收費(fèi)收據(jù)或《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表》，結(jié)合本次（同一醫(yī)院）住院費(fèi)用清單，按一次起付線扣除，依次按60%、50％比例領(lǐng)取互助金；
3. 會(huì)員因門診特定項(xiàng)目治療的，并經(jīng)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，按照個(gè)人自付（一）部分的醫(yī)療費(fèi)，首次住院需扣除1300元起付線，再次住院不另扣起付線，依次按60%、50%比例核算；特病門診首次報(bào)銷需另扣1300元起付線，以后不再扣除起付線，按50%比例領(lǐng)取互助金。精神分-裂癥（其他精神病類住院一律按普通住院起付線扣除）享有首次起付線按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領(lǐng)取互助金。每180天為一結(jié)算期（住院次數(shù)不累加計(jì)算）；
4. 對(duì)住院期間因病情需要在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診的，并能提供醫(yī)保正規(guī)格式的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》按一次起付線扣除，對(duì)《轉(zhuǎn)診單》時(shí)間超過24小時(shí)轉(zhuǎn)診，分別按兩次住院起付線扣除。對(duì)已支付過賠付金，事后又補(bǔ)報(bào)住院轉(zhuǎn)診單不予重新核定互助金；
5.在一個(gè)互助保障責(zé)任期內(nèi)，當(dāng)醫(yī)保統(tǒng)籌支付10萬元、大額互助資金支付20萬元時(shí)，自付（一）最高封頂線限額為39605元，第四條第一至四款執(zhí)行此規(guī)定；
6.首次參加本活動(dòng)的會(huì)員在互助保障期生效30日（含本數(shù)）內(nèi)因病住院治療的，不享受領(lǐng)取互助金待遇。會(huì)員參加本活動(dòng)后在30日觀察期內(nèi)住院治療，并且出院日期已超過本活動(dòng)規(guī)定的30日觀察期時(shí)，會(huì)員可以按照觀察期后實(shí)際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計(jì)算會(huì)員個(gè)人自付（一）部分的費(fèi)用，按照第四條第一至五款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金；
7.會(huì)員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續(xù)參加本活動(dòng)的，按照會(huì)員互助保障有效期內(nèi)實(shí)際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計(jì)算會(huì)員個(gè)人自付（一）部分的費(fèi)用，按照第四條第一至五款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金。
第五條 下列原因，會(huì)員不享受本活動(dòng)的保障待遇:
1、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴-動(dòng)、恐怖活動(dòng)或者其他類似的武裝叛亂期間；
2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾�。�
3、不可抗力的自然災(zāi)害；
4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動(dòng)期間或者被依法拘留、服刑期間；
5、故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；
6、會(huì)員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；
7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；
8、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機(jī)動(dòng)交通工具；
9、醫(yī)療事故導(dǎo)致的；
10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；
11、非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
12、不屬于北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的個(gè)人自費(fèi)、自付（二）部分的費(fèi)用，或不屬于超過北京市基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，在大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付范圍之內(nèi)的個(gè)人自費(fèi)、自付（二）部分醫(yī)療的費(fèi)用；
13、會(huì)員參加本活動(dòng)前已經(jīng)因病住院治療的；
14、會(huì)員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù)；
15、療養(yǎng)、體檢、康復(fù)治療；
16、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者由國家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的新發(fā)、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；
17、其它非因疾病原因住院治療。
第六條 互助金的受領(lǐng)人住院醫(yī)療互助金由會(huì)員本人受領(lǐng)；
第七條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)
會(huì)員自住院治療結(jié)束之日起10日內(nèi)，應(yīng)告知辦事處以便進(jìn)行調(diào)查。會(huì)員住院治療結(jié)束，通過其所在單位工會(huì)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取互助金時(shí)應(yīng)提交下列資料：
1、會(huì)員通過其所在單位工會(huì)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取互助金時(shí)，應(yīng)提供以下復(fù)印件，包括本人醫(yī)療保障卡正面、京卡互助卡正面、醫(yī)院《住院費(fèi)用清單》（需加蓋收費(fèi)專用章）、特殊病須提供《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》（需加蓋醫(yī)院、醫(yī)保和單位勞動(dòng)保障部門三章有效）、特殊病報(bào)銷門診費(fèi)用須提供《北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)》（帶有財(cái)政監(jiān)制章和門診特殊病字樣與上傳信息條形碼，需加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章）和相關(guān)資料證明；對(duì)住院期間因病情需要在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診的，須提供醫(yī)保正規(guī)格式的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》、急診搶救留觀的費(fèi)用，須出具加注“急診留觀” 字樣的專用收費(fèi)收據(jù)或《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表》、退休人員和低保人員須提供相關(guān)證明材料；
2、其它必要的與確認(rèn)保障待遇相關(guān)的證明和資料；
3、會(huì)員自醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算日起,兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申 領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請(qǐng)互助金的權(quán)利。
第八條 其他約定事項(xiàng)
1、無論是否已經(jīng)參加本會(huì)其他互助保障活動(dòng)，會(huì)員首次參加本活動(dòng)均需重新執(zhí)行觀察期的規(guī)定。
2、為維護(hù)全體會(huì)員權(quán)益，本活動(dòng)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及國家有關(guān)政策變化將進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
3、對(duì)本活動(dòng)執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭(zhēng)議，由中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)專家委員會(huì)進(jìn)行最終裁定。中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)
2015年10月
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