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房屋建設(shè)招標(biāo)代理合同

時間:2022-12-29 00:34:44 招標(biāo) 我要投稿
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房屋建設(shè)招標(biāo)代理合同

工 程 名 稱: 龍首壹號 住宅小區(qū)

房屋建設(shè)招標(biāo)代理合同

工 程 地 點: 甘肅省金昌市

委托方(甲方):金昌市東聯(lián)房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司 代理方(乙方):武威市國盛招標(biāo)有限責(zé)任公司 合同簽訂日期:2015年6月5日

合同條款

委托方(甲方):金昌市東聯(lián)房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司

代理方(乙方):武威市國盛招標(biāo)有限責(zé)任公司 甲方委托乙方承擔(dān) 住宅小區(qū)建設(shè)項目招標(biāo)代理業(yè)務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

一、建設(shè)工程基本情況: 1、工程名稱: 金昌市龍首壹號住宅小區(qū)建設(shè)工程

2、招標(biāo)范圍:工程施工、工程監(jiān)理、工程設(shè)計。

3、建設(shè)地點:甘肅省金昌市

4、招標(biāo)內(nèi)容:金昌市龍首壹號住宅小區(qū)

二、建設(shè)工程實施條件

1、工程批準(zhǔn)文號: 三、招標(biāo)、計價及評標(biāo)定標(biāo)方式

1、招標(biāo)方式:公開招標(biāo)

2、計價方式:按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

四、代理業(yè)務(wù)范圍

1、擬定招標(biāo)方案;

2、編制招標(biāo)文件。內(nèi)容包括:投標(biāo)人須知、擬使用的合同條件、工程設(shè)備材料綜合說明、技術(shù)規(guī)范、設(shè)計圖紙和技術(shù)資料、要求投標(biāo)人提供的附加資料清單;

3、協(xié)助招標(biāo)人審查潛在投標(biāo)人資格;

4、解答投標(biāo)人質(zhì)疑、招標(biāo)文件補遺;

5、組織開標(biāo)、評標(biāo);

6、參與開標(biāo)、評標(biāo),提出建議或咨詢;

7、協(xié)助草擬工程合同。

五、代理方的義務(wù)

1、嚴(yán)格按照國家法律、法規(guī)以及建設(shè)行政主管部門的有關(guān)規(guī)定從事招投標(biāo)代理活動;

2、在委托書的授權(quán)范圍內(nèi)為委托方提供招標(biāo)代理服務(wù),不得將本合同所確定的招標(biāo)代理服務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方;

3、有義務(wù)向委托方提供招標(biāo)計劃以及相關(guān)的招投標(biāo)資料,做好相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的咨詢、解釋工作;

4、對影響公平競爭的有關(guān)招投標(biāo)內(nèi)容保密,代理方工作人員如與本工程潛在投標(biāo)人有任何利益關(guān)系應(yīng)主動提出回避;

5、對代理工程中提出的技術(shù)方案、數(shù)據(jù)參數(shù)、技術(shù)經(jīng)濟分析結(jié)論負責(zé);

6、接受招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理部門依法實施的監(jiān)督管理;

7、承擔(dān)由于自己過失造成委托方的經(jīng)濟損失。

六、代理方的權(quán)利

1、有權(quán)拒絕違反國家法律、法規(guī)和規(guī)章以及建設(shè)行政主管部門的有關(guān)規(guī)定和程序的人為干預(yù),維護公平競爭;

2、依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,在授權(quán)范圍內(nèi)公平、公正、公開辦理委托項目的招標(biāo)工作;

3、有權(quán)要求更換不稱職或有其它原因不宜參與及影響正常招標(biāo)活動的委托方人員。

七、委托方的義務(wù)

1、在雙方約定的期限內(nèi)無償、真實、及時、詳細的提供招投標(biāo)代理工作范圍內(nèi)所需的文件和資料(包括建設(shè)批文、初步設(shè)計批復(fù)、資金證明、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、施工圖設(shè)計文件審查合格書、施工圖紙等);

2、在履行本合同期間,委派熟悉業(yè)務(wù),知曉法律、法規(guī)的聯(lián)系代表配合代理方工作;

3、在雙方約定的期限內(nèi),對代理方提出的書面要求在3 日內(nèi)做出書面回答;

4、承擔(dān)由于自己過失造成委托方的經(jīng)濟損失;

5、對招投標(biāo)相關(guān)資料的保密;

6、在規(guī)定的有效期內(nèi)簽訂完工程施工合同;

7、委托代理咨詢項目中如內(nèi)容、時間等有重大調(diào)整,應(yīng)書面提前一周通知乙方,以便調(diào)整相應(yīng)的工作安排;

八、委托方的權(quán)利

1、法定代表人或委托代理人有權(quán)參加委托代理工程招投標(biāo)的有關(guān)活動;

2、有權(quán)了解招投標(biāo)活動的計劃安排,并可要求代理方提供招標(biāo)階段(保密事項除外)和全過程書面報告;

3、有權(quán)要求代理方更換代理招標(biāo)過程中不稱職或應(yīng)回避的人員;

4、進行投標(biāo)申請人的資格審查和考察工作;

5、參加開標(biāo)、評標(biāo)以及評標(biāo)委員會評標(biāo)、定標(biāo)的全過程工作;

九、招標(biāo)代理服務(wù)費的收取辦法

1、受托方向委托方按國家發(fā)改委[2002]198號文件規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商后收取招標(biāo)代理服務(wù)費 元整(¥: )。(不包括專家評審費和建設(shè)工程交易費);

2、招標(biāo)代理服務(wù)費于本協(xié)議簽訂后,招標(biāo)結(jié)束后委托人一次性付清;

十、委托方指定聯(lián)系代表人

姓名:陳 彬 職務(wù):工程部經(jīng)理

十一、違約、賠償、爭議

1、雙方都必須嚴(yán)格遵守簽訂的代理合同條款,不得違約;

2、由于一方違約造成的損失,由違約方承擔(dān),另一方要求違約方繼續(xù)履行合同時,違約方承擔(dān)上述違約責(zé)任后仍應(yīng)繼續(xù)履行合同;

3、雙方對代理合同條款變更時必須另簽補充合同條款,補充合同條款作為本代理合同的組成部分與主合同具有同等法律效力;

4、委托方與代理方在合同履行期間發(fā)生爭議時,可以和解或者要求有關(guān)主管部門調(diào)解。一方不愿和解、調(diào)解或者和解、調(diào)解不成的,按下列第 a、b兩 種方式解決:

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a.提交轄區(qū)內(nèi)工商行政管理局的仲裁委員會申請仲裁;

b.依法向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

十二、合同份數(shù)及分送責(zé)任

1、本代理合同正本貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份,副本貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份。 十三、其它

本合同未作規(guī)定的,按《中華人民共和國合同法》及《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》的規(guī)定執(zhí)行。

本合同自簽字蓋章之日起生效,雙方履行完合同規(guī)定的義務(wù)后,本合同即行終止。

委 托 方(甲方): 代 理 方(乙方):

金昌市東聯(lián)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 武威市國盛招標(biāo)有限責(zé)任公司 法定代表人(簽章): 法定代表人(簽章): 委托代理人(簽章) 委托代理人(簽章): 單位地址:金昌市

聯(lián)系電話:13511642848

郵政編碼:

開戶銀行:

銀行帳號:

單位地址:武威市涼州區(qū)西 大街122號(勤儉巷新華書店二 樓) 聯(lián)系電話:13993520019 0935-2233399 郵政編碼:733000 開戶銀行:建設(shè)銀行武威 西街支行 銀行帳號:62001660401051500694 2015年6月5日

建設(shè)工程招標(biāo)代理合同2017-01-16 07:23 | #2樓

項目名稱:汕昆高速公路貴州境板壩、江底超限超載檢測站預(yù)檢系統(tǒng)采購安裝 甲方(委托單位):貴州省興義高速公路管理處 乙方(招標(biāo)機構(gòu)):重慶凱弘工程咨詢有限公司

委托日期:2015年1月15日

委托地點:貴州省興義市

貴州省興義高速公路管理處(以下簡稱甲方),重慶凱弘工程咨詢有限公司(以下簡稱乙方),根據(jù)《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》的有關(guān)規(guī)定,就汕昆高速公路貴州境板壩、江底超限超載檢測站預(yù)檢系統(tǒng)采購安裝(以下簡稱項目)的招標(biāo)委托事宜,經(jīng)雙方協(xié)商,達成如下協(xié)議: 一、總則

1.雙方根據(jù)國家法律規(guī)定建立委托代理關(guān)系,遵守和執(zhí)行國家的各項方針政策、條例和法規(guī),以保證招標(biāo)工作的順利完成。

2.雙方承諾本著對國家利益和企業(yè)利益負責(zé)的原則,為保證項目設(shè)計的質(zhì)量,在工作中密切配合,分工協(xié)作,充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢,共同努力,確保高質(zhì)量、高效率地完成本項目的設(shè)計招標(biāo)工作。

二、委托范圍

1.委托項目:汕昆高速公路貴州境板壩、江底超限超載檢測站預(yù)檢系統(tǒng)采購安裝

2.委托內(nèi)容:超限超載檢測站預(yù)檢系統(tǒng)采購安裝

三、工作分工

1.甲方職責(zé)

(1)向國家有關(guān)部門辦理項目審批手續(xù)。

(2)甲方負責(zé)向乙方提供招標(biāo)項目的背景情況、項目批準(zhǔn)文件(復(fù)印件)和項目招標(biāo)所必需的技術(shù)資料、圖紙等。

(3)甲方負責(zé)向乙方提供招標(biāo)項目所需資金落實情況的證明。

(4)協(xié)助乙方進行有關(guān)招標(biāo)文件的澄清、答疑和修改工作。

(5)參與標(biāo)前答疑會和開標(biāo)大會。

(6)組建評標(biāo)委員會。

(7)根據(jù)乙方發(fā)出的中標(biāo)通知書,與中標(biāo)人簽訂合同。

2.乙方職責(zé)

(1)在甲方委托的招標(biāo)范圍內(nèi),組織招標(biāo)工作。

(2)負責(zé)招標(biāo)文件的編制。

(3)招標(biāo)文件的印刷和發(fā)售。

(4)編寫和刊登本項目的招標(biāo)公告。

(5)澄清投標(biāo)人提出的有關(guān)招標(biāo)文件中的問題。必要時,修改招標(biāo)文件。

(6)組織現(xiàn)場勘察和標(biāo)前答疑會。

(7)接收投標(biāo)文件、組織和主持開標(biāo),根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定將開標(biāo)記錄報送有關(guān)主管部門。

(8)負責(zé)組建評標(biāo)委員會,與甲方共同研究確定評標(biāo)委員會的人員組成。

(9)向中標(biāo)人發(fā)出中標(biāo)通知書,通知中標(biāo)人與甲方簽訂合同。

(10)整理招標(biāo)、評標(biāo)文件交甲方存檔。

3.共同責(zé)任

共同遵守《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》的相關(guān)規(guī)定;招標(biāo)活動進行過程中和招標(biāo)完成后,雙方均有責(zé)任對對方的有關(guān)商業(yè)和技術(shù)秘密保密。

四、費用

1.甲乙雙方各自承擔(dān)招標(biāo)過程中自己所發(fā)生的各項費用。

2.本項目招標(biāo)代理服務(wù)費為 叁萬捌仟伍佰陸拾元 (¥:38560.00元)。本合同簽訂后甲方在_7_日內(nèi)向乙方支付合同總價30%的代理費(即:11568.00元)用作為本項目招標(biāo)的前期費用,待整個招標(biāo)結(jié)束后,甲方再向乙方支付其余的全部代理費。

2.乙方直接向中標(biāo)方收取招標(biāo)代理服務(wù)費 叁萬捌仟伍佰陸拾元 (¥:38560.00元)。

3.乙方按有關(guān)規(guī)定收取投標(biāo)人的投標(biāo)保證金(具體金額在招標(biāo)文件中確定),并在招標(biāo)完成后按有關(guān)規(guī)定負責(zé)退回給投標(biāo)單位(不計利息)。

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五、保密

有關(guān)購買招標(biāo)文件的潛在投標(biāo)人名單,投標(biāo)文件的審查、澄清、評估、比較,以及有關(guān)授予合同的意向,均不得透露給任一投標(biāo)人或與上述工作無關(guān)的人員。

六、協(xié)議書生效及其它

1.本代理協(xié)議一式陸份,甲方肆份、乙方貳份,經(jīng)雙方代表簽字蓋章后生效。

2.未盡事項,由雙方協(xié)商以補充協(xié)議的方式解決,補充協(xié)議為本協(xié)議不可分割的組成部分。

建設(shè)工程招標(biāo)代理委托合同2017-01-16 07:22 | #3樓

甲方(全稱): 乙方(全稱): 江西恒信建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司九江分公司 為規(guī)范建設(shè)工程招標(biāo)代理委托行為,明確建設(shè)單位和代理機

構(gòu)的責(zé)任,根據(jù)<<中華人民共和國合同法>>﹑<<中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法>>及有關(guān)法律﹑法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,就委托人代理人代理工程(勘察/設(shè)計/監(jiān)理/施工/其他)招標(biāo)事宜,經(jīng)雙方共同協(xié)商,于200 年 月 日,特簽訂以下合同條款共同遵守.

第一條 工程建設(shè)項目概況

1﹑項目名稱 2﹑建設(shè)地點: 潯陽區(qū)金雞坡 3﹑工程規(guī)模: 總工程規(guī)模:占地面積約200畝。建筑面積

約11萬㎡。分期實施。 4﹑單向合同估算價: 5﹑結(jié)構(gòu)及層次:

第二條 招 標(biāo)

1﹑招標(biāo)方式:

2﹑招標(biāo)范圍: 施工圖紙以內(nèi)的土建、水電安裝工程項目 1

第三條 招標(biāo)代理合同天數(shù)

1﹑開始時間: 2﹑完成時間: 3﹑合同完成總?cè)諝v天數(shù) 天.

第四條 甲方委托乙方代理業(yè)務(wù)范圍按 項內(nèi)

一﹑確認請在標(biāo)題前打√反之打×.

1. 提供招標(biāo)前期的咨詢工作及編制資格預(yù)審文件;

2. 申報及填寫有關(guān)的招標(biāo)資料及表格;

3. 起草招標(biāo)公告或邀請書;

4. 對投標(biāo)人進行資格預(yù)審;

5. 入圍投標(biāo)單位的確定;

6. 編制招標(biāo)文件及備案;

7. 招標(biāo)有效期內(nèi)授權(quán)乙方簽章認可有關(guān)招標(biāo)事宜;

8. 組織踏勘現(xiàn)場和答疑會,并將答疑會內(nèi)容形成書面文字 解答送給各投標(biāo)單位;

9. 編制標(biāo)底;

10. 編制工程量清單;

11. 組織開標(biāo)﹑評標(biāo)﹑協(xié)助定標(biāo);

12. 編制評標(biāo)報告;

13. 辦理招標(biāo)投標(biāo)全過程的備案手續(xù)(含向建設(shè)行政主管部門提交招標(biāo)投標(biāo)情況書面報告);

2

14. 協(xié)助招標(biāo)人與中標(biāo)人簽訂合同;

15. 協(xié)助招標(biāo)人調(diào)查,了解有關(guān)招標(biāo)活動的投訴,處理糾紛工作;

16. 其他委托內(nèi)容

第五條 甲方的權(quán)利﹑義務(wù)和責(zé)任

一.甲方的權(quán)利

1. 對委托項目的程序有知情權(quán);

2. 對擬發(fā)出的招標(biāo)文件有審閱權(quán);

3. 要求代理人提供一套完全的招標(biāo)檔案,其中在代理過程中形成的資料為原始資料;

4. 收回在實施委托業(yè)務(wù)過程中借給乙方的全部資料;

5. 有權(quán)要求乙方不按法律﹑法規(guī)及規(guī)章和本合同規(guī)定履行其職責(zé)的代理從業(yè)人員;

二.甲方的義務(wù)和責(zé)任

1. 遵守招標(biāo)活動的的有關(guān)法律﹑法規(guī)和章程;

2. 及時完整的提供項目施工圖紙﹑招標(biāo)人的招標(biāo)要求﹑期望及其他有關(guān)招標(biāo)資料;

3. 招標(biāo)人應(yīng)按合同,規(guī)定配合招標(biāo)代理機構(gòu)開展代理業(yè)務(wù),對代理機構(gòu)編制的招標(biāo)文件﹑資格預(yù)審﹑有關(guān)技

術(shù)資料及填寫的有關(guān)招標(biāo)表格等按要求審查后蓋章.

3

同時將蓋章審查后的有關(guān)文件﹑表格及有關(guān)技術(shù)資料及時送招標(biāo)監(jiān)督機構(gòu)備案(可委托招標(biāo)代理機構(gòu)進行).審定招標(biāo)程序及對有關(guān)招標(biāo)過程中的一切合法行為和活動予以認可;

4. 參與委托業(yè)務(wù)實施過程中的相關(guān)協(xié)調(diào)﹑審查﹑監(jiān)督工作;

5. 按合同支付招標(biāo)代理費﹑標(biāo)底﹑工程量清單的編制費;

6. 接受招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督部門依法實施的監(jiān)督指導(dǎo);

7. 招標(biāo)人對應(yīng)保密內(nèi)容負有保密職責(zé),不得泄密.

第六條 乙方的權(quán)利﹑義務(wù)和職責(zé)

一.乙方的權(quán)利

1. 有權(quán)要求招標(biāo)人對代理工作提供必要的協(xié)助;

2. 在有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的范圍內(nèi),依據(jù)本合同代理內(nèi)容,開展代理服務(wù)工作;

3. 按合同收取招標(biāo)代理費和標(biāo)底﹑工程量清單編制費

三.乙方的義務(wù)和責(zé)任

1. 遵守招標(biāo)活動有關(guān)法律﹑法規(guī)和規(guī)章,保證代理及招標(biāo)過程的真實﹑合法﹑規(guī)范﹑有效,并在其資格規(guī)定范圍內(nèi)依法從事招標(biāo)代理業(yè)務(wù);

2. 招標(biāo)代理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在招標(biāo)人委托的范圍內(nèi)依法開展代理活動.招標(biāo)投標(biāo)活動中形成的有關(guān)文件,應(yīng)當(dāng)在發(fā)出 4

前告知委托人.

3. 完成本合同第四條約定的招標(biāo)代理工作;

4. 遵守職業(yè)道德規(guī)范,對代理事項保密;

5. 接受招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督部門依法實施的監(jiān)督和指導(dǎo);

6. 向委托人提供一套由代理人經(jīng)辦的全部招標(biāo)工作資料,由委托人存檔;

7. 負責(zé)本次工程招標(biāo)代理業(yè)務(wù)的責(zé)任人 (簽字).電話 .

8. 不得將本合同代理服務(wù)轉(zhuǎn)讓第三方;

9. 由于招標(biāo)代理機構(gòu)在代理過程中的違法違規(guī),造成代理人工作嚴(yán)重失誤或泄漏標(biāo)底及其他保密內(nèi)容,使招

標(biāo)人收到重大損失的,招標(biāo)人可依法扣減代理費用,

對造成的經(jīng)濟損失有權(quán)依法提出責(zé)任賠償;

10. 依法應(yīng)承擔(dān)的其他義務(wù)。

第七條 費用的約定及標(biāo)準(zhǔn)

招標(biāo)代理費、標(biāo)底編制費依據(jù)國家計委關(guān)于印發(fā)《招標(biāo)代理服務(wù)收費管理暫行辦法》的通知,計價格【2002】1980號或按《關(guān)于頒布工程造價咨詢服務(wù)收費項目與標(biāo)準(zhǔn)的通知》贛價房字【2001】1號的規(guī)定由甲、乙雙方在合同中約定。收費標(biāo)準(zhǔn)按辦法附件規(guī)定執(zhí)行,上下浮動 幅度不超過20%.

附:

招標(biāo)代理服務(wù)費收費標(biāo)準(zhǔn)

注:1、按本表費率計算的收費為招標(biāo)代理服務(wù)全過程的收費基準(zhǔn)價格,單獨提供編制招標(biāo)文件(有標(biāo)底的含標(biāo)底)服務(wù)的,可按 規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的30%計收。

2、招標(biāo)代理月良務(wù)收費按差額定率累進法計算。例如:某工程招標(biāo)代理業(yè)務(wù)中標(biāo)金額為6000萬元,計算招標(biāo)代理月良務(wù)收費額如下:

100萬×1.0%=1萬元

(500-100)×0.7%=2.8萬元

(1000-500)×0.55%=2.75萬元

(5000-1000)×0.35%=14萬元

(6000-5000)×0.2%=2萬元

合計收費=1+2.8+2.75+14+2=22.55(萬元)

1、全過程招標(biāo)代理費按中標(biāo)價的 收取;

2、招標(biāo)代理費按工程總造價的 收取;

3、工程量清單編制費按總制價的 收。

4、甲方要求外出封閉編制標(biāo)底、差旅費、住宿費由 負擔(dān)。

5、其他 。

第八條 付款方式

1、招標(biāo)人代理費:本合同簽訂后五日內(nèi)(且在招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理部門備案)預(yù)付招標(biāo)代理費的60%,余款在中標(biāo)通知書發(fā)出后五日內(nèi)一次性付清;

2、標(biāo)底或工程量清單編制費:本合同簽訂后五日內(nèi)(且在招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理部門備案)預(yù)付標(biāo)底或工程量清單編制費的70%,余款在中標(biāo)通知書發(fā)出五日內(nèi)一次付清。

第九條 約定事項的解釋、變更及違約責(zé)任

1、招標(biāo)文件的解釋由招標(biāo)代理機構(gòu)負責(zé)解釋;

2、對與招標(biāo)過程中有投訴異議的,將按建設(shè)行政主管部門的規(guī)定辦理;

3、由于不可抗力的因素,導(dǎo)致代理人不能完成委托業(yè)務(wù)的;在不可抗力因素解除后需要變更約定事項的,需經(jīng)雙方協(xié)商達成一

致意見后方可變更;

4、任何一方違反本協(xié)議約定,違約方支付守約方違約金(大寫)元整。代理方如果違約,除支付違約金外,還應(yīng)將收取的代理費全額退還委托方。委托方 如果違約,除支付違約金外,還應(yīng)支付已開展項目的金額代理費給代理人;

5、如代理人在代理過程中有違法違規(guī)及超越代理范圍等行為,經(jīng)招標(biāo)監(jiān)管部門認定,委托人有權(quán)解釋本協(xié)議,由代理人自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和違約責(zé)任。

第十條 其他

1、本協(xié)議未盡事宜,由甲、乙雙方共同協(xié)商解決;

2、本協(xié)議簽訂后,由代理方交一份到招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理部門備案;

3、本協(xié)議甲乙雙方法定代表人簽字并加蓋公章后,即行生效,全部招標(biāo)代理工作完成,且施工中標(biāo)通知書發(fā)出后結(jié)清款項后自動失效;

4、本協(xié)議一式五份,委托人貳份,代理人貳份,招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理機構(gòu)備案一份。

建設(shè)單位(章 ) 代理機構(gòu)(章):

法定代表人(章): 法定代表人(章):

二零零 年 月 日 二零零 年 月 日 開戶銀行: 開戶銀行: 帳 號: 帳 號:

聯(lián)系人: 聯(lián) 系 人: 地 址:

電 話:

地 址: 電 話:

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