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病歷整改措施報告
病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。
一、存在問題：
1.輔助檢查不全、未及時進(jìn)行分析。
2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。
3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。
二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。
三、整改措施：
1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。
2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進(jìn)行討論。
3.加強(qiáng)對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。
二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施
本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。
一、存在問題：
1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。
2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。
3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。
4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。
二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。
三、整改措施：
1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。
2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
3.實施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。
三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施
本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。
一、存在問題：
1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。
2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。
3.修改醫(yī)囑未記錄分析。
4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。
手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對G+菌的抗生素，使在手術(shù)時達(dá)到最小抑菌濃度以上。
2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。
3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會交-班時間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識。
病歷整改報告2017-01-19 13:16 | #2樓
2015年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。
2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
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