工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議
甲方：1、***（身份證號(hào)：************）女，***之妻2、***（身份證號(hào)：***********）男，***長(zhǎng)子3、***（身份證號(hào)：**********）男，*****次子。
乙方：********************公司法定代表人：****，職務(wù)：****委托代理人：***，職務(wù)：****
甲乙雙方就四川攀峰路橋集團(tuán)有限公司勞動(dòng)合同制員工 ***（男，身份證號(hào)：**********）****年*月**日在**********因****死亡的有關(guān)賠償事宜，依據(jù)國(guó)家《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院第586號(hào)令）等法律法規(guī)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下具體賠償條款:
一、雙方同意按照工傷死亡性質(zhì)處理賠償事宜。
依據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條 職工因工死亡，其近-親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金
二、喪葬補(bǔ)助金
標(biāo)準(zhǔn)：為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)職工月平均工資。成都市****平均工
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資為******元；折合為月標(biāo)準(zhǔn)：*****元。計(jì)算公式：****年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×6=喪葬補(bǔ)助金**** X 6=******元
三、一次性工亡補(bǔ)助金
標(biāo)準(zhǔn)：****年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。據(jù)****年**月**日國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站消息，****年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為******元。 一次性工亡補(bǔ)助金計(jì)算公式： ****元×20年=******元以上合計(jì)第二項(xiàng)、第三項(xiàng)合計(jì)金額為：******+******=******元；
四、供養(yǎng)親屬撫恤金：****
***妻子***未滿55周歲，不屬于法定配偶撫恤金領(lǐng)取范圍；需要先向乙方提供A、冉啟志與陳克平法定夫妻關(guān)系證明；B、由國(guó)家法定勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的、具有法律效力的“完全喪失勞動(dòng)能力”證明文書(shū)，并經(jīng)乙方報(bào)單位參保地社會(huì)保障機(jī)構(gòu)確認(rèn)并認(rèn)可后，方能按照法律、法規(guī)確定的標(biāo)準(zhǔn)和年限享受。（雙方出具承諾書(shū) 附后）。
2、其他直系親屬撫恤金計(jì)算公式：工亡職工本人工資×30%/人/月=其他親屬撫恤金；因***共有兄弟姐妹三人，對(duì)父母的贍養(yǎng)義務(wù)應(yīng)為子女共同承擔(dān)，此費(fèi)用*****應(yīng)負(fù)擔(dān)三分之一，即：****元/月。***的母親撫恤金：***元/月 x 12月 x **年 = ****元
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此款需要向甲方提供***與父母的直系親屬關(guān)系證明并經(jīng)甲方報(bào)單位參保地社會(huì)保障機(jī)構(gòu)確認(rèn)并認(rèn)可后，方能按照法律、法規(guī)確定的標(biāo)準(zhǔn)和年限享受。
3、****父親已去世、兒子***、***已成年，不適合領(lǐng)取親屬撫恤金的相關(guān)條件，不予核算。
五、乙方考慮甲方的種種因素，給予甲方一次性補(bǔ)償金總額******元（此款包含直系親屬的安撫費(fèi)、甲方親友奔喪期間車(chē)旅費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)、生活費(fèi)等一切費(fèi)用）。由乙方預(yù)付的已發(fā)生的住宿、餐飲費(fèi)用由乙方承擔(dān)，不從上述費(fèi)用中扣除。
六、本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)；甲方自愿放棄就雙方中終止勞動(dòng)關(guān)系及補(bǔ)償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果一致同意。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報(bào)公司人力資源部存檔。本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章（捺印）后即發(fā)生法律效力。涉及到與處理此事有關(guān)的證明、證件等資料由甲方負(fù)責(zé)及時(shí)提供。
附件：
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1、戶口簿復(fù)印件;
2、妻子***身份證復(fù)印件及與死者夫妻關(guān)系證明;
3、兒子***、***身份證復(fù)印件及與死者父子關(guān)系證明;
4、母親身份證復(fù)印件、與死者母-子關(guān)系證明及授權(quán)委托書(shū)；
5、兒媳身份證復(fù)印件、與兒子的夫妻關(guān)系證明及授權(quán)委托書(shū)；
6、父親已去世銷(xiāo)戶的證明；
7、死亡證明;
8、火化證明 。
(簽字捺印)： 乙方(簽字蓋章)：
簽約時(shí)間： 年 月
共 4 頁(yè) 甲方 日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)(標(biāo)準(zhǔn)版)2017-02-09 12:42 | #2樓
甲方：×××，××縣××鎮(zhèn)××工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，
身份證號(hào)：××××。
乙方：×××，死者父親，身份證號(hào)：××××。
《工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議》全文內(nèi)容當(dāng)前網(wǎng)頁(yè)未完全顯示，剩余內(nèi)容請(qǐng)?jiān)L問(wèn)下一頁(yè)查看。
×××，死者母親，身份證號(hào)：××××。
×××，死者女兒，身份證號(hào)：××××。
死者×××，女，×年×月×日出生，身份證號(hào)：××××，系甲方雇傭工人，因工作原因于2017年×月×日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。為妥善解決死者善后事宜，現(xiàn)依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)雙方充分友好協(xié)商，依法自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、本起事故就乙方親屬×××的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、×××的供養(yǎng)親屬身份情況
父親：×××，1945年×月×日出生，務(wù)農(nóng)，住××鎮(zhèn)××村，身份證號(hào)：××××。
母親：×××，1944年×月×日出生，務(wù)農(nóng)，住××鎮(zhèn)××村，身份證號(hào)：××××。
女兒：×××，1999年×月×日出生，學(xué)生，住××鎮(zhèn)××村，身份證號(hào)：××××。
乙方承諾系所有死者供養(yǎng)親屬，承諾已得到其所有近-親屬的認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚 1
了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
三、賠償金額
1、甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫(xiě)：玖拾伍萬(wàn)元整（￥：950000元），該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、精神損害撫慰金，辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、誤工費(fèi)等其他合理費(fèi)用以及出于人道主義補(bǔ)償金。除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用，乙方也不得再向甲方主張任何費(fèi)用。
2、賠償金的分配事宜由乙方自行負(fù)責(zé)，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權(quán)干涉。
四、付款方式和付款時(shí)間
1、根據(jù)本協(xié)議第三條約定，乙方獲得的賠償金額為人民幣玖拾伍萬(wàn)元整。
2、甲方應(yīng)于2017年×月×日前先支付拾萬(wàn)元，余款應(yīng)在2017年×月×日前全部付清。
3、支付方式為轉(zhuǎn)賬支付，乙方指定××銀行，戶主為：×××，賬號(hào)為：××××××××。
4、甲方履行賠償義務(wù)以銀行付款證明為依據(jù)。
五、違約責(zé)任
1、甲方應(yīng)在約定的期限內(nèi)履行賠償義務(wù)，如甲方延遲付款，則 2
向乙方支付貳拾萬(wàn)元違約金。
2、乙方代表死者所有供養(yǎng)親屬同意接受本起工亡賠償為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議約定的賠償義務(wù)后，乙方及其近-親屬應(yīng)停訪息訴，不得再就工亡賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求；不得以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧-事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
3、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)當(dāng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、誤工費(fèi)（80元/天）、律師費(fèi)等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供自己身份及與死者供養(yǎng)關(guān)系的有效身份證件（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等），并需在甲方將原件與復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，同時(shí)雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、未盡事宜，甲乙雙方另行協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向××縣人民法院提起民事訴訟。
2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章即發(fā)生法律約束力。雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守、自覺(jué)履行，不得擅自變更或者解除本協(xié)議。本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，××司法所存檔一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字或蓋章）：
乙方（簽字或蓋章）：
2017年×月×日
附：乙方身份證復(fù)印件（乙方注明由自己提供并保證其真實(shí)性）
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)(簡(jiǎn)明范文)doc2017-02-09 12:45 | #3樓
甲方：
乙方： (系死者 之妻),身份證號(hào)碼：
(系死者 之子),身份證號(hào)碼：
(系死者 之父),身份證號(hào)碼：
(系死者 之母),身份證號(hào)碼：
乙方 之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無(wú)效于當(dāng)日死亡。 ，男，身份證號(hào)碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
《工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議》全文內(nèi)容當(dāng)前網(wǎng)頁(yè)未完全顯示，剩余內(nèi)容請(qǐng)?jiān)L問(wèn)下一頁(yè)查看。
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬(wàn)元（不包括甲方已支付搶救費(fèi)用），該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
2、付款方式和期限：
甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬(wàn)元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方 個(gè)人賬戶，開(kāi)戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
3、違約責(zé)任：
（1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近-親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近-親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí) 一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方簽字：
年 月 日
附件：1、戶口簿復(fù)印件；
2、父母配偶身份證復(fù)印件；
3、銀行卡復(fù)印件
收 款 憑 據(jù)
今收到 死亡賠償款共計(jì) 元。該糾紛就此了結(jié)，再無(wú)任何爭(zhēng)議。
收款人：
年日 月
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)范本2017-02-09 12:44 | #4樓
甲方：XX有限公司
法定代表人：XXX
委托代理人：XXX
乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理XXX死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號(hào)碼：XXX
甲方單位職工XXX，因工作原因于X年X月X日在某處受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。XXX于X年X月X日生，供養(yǎng)親屬情況： 妻子：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
長(zhǎng)（次）子（女）：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
父（母）：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
為妥善處理XXX因公死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金XXX元；
二、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金XXX元；
三、供養(yǎng)親屬（子女不滿18歲，父母為無(wú)收入或者已辦理退職、退休）一次性補(bǔ)償費(fèi)用XXX元；
四、其他費(fèi)用：在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金XXX元。
上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣XXX元（大寫(xiě)人民幣XXX元整）；
四、上述款項(xiàng)于X年X月X日一次性支付與乙方XXX名下XX銀行賬號(hào)：XXX
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機(jī)關(guān)留存四份。
甲方：（簽章）
委托代理人：
乙方：（捺�。�
身份證號(hào)：
見(jiàn)證人：（注明與受害人之間的關(guān)系）
X年X月X日
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