一季度不良事件總結(jié)

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性，經(jīng)過幾個月的監(jiān)管，不良事件的上報工作得到了很好的落實(shí)，現(xiàn)將2017年第一季度各科室主動報告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、總體情況：

（1）、2017年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

（2）、2017年第一季度各科室不良事件上報情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應(yīng)室3例、老年病科8例、腎內(nèi)科8例、新院ICU13例、新院手術(shù)室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復(fù)科1例、腫瘤科3例、心內(nèi)科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產(chǎn)科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內(nèi)科2例、普外三科2例、骨三科2例、內(nèi)分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內(nèi)科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

（3）、2017年第一季度不良事件分類如下：

管路事件18例、治療錯誤事件6例、信息傳遞錯誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設(shè)備事件4例、公共設(shè)施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎(chǔ)護(hù)理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報平均每月40例，符合每百張床位應(yīng)至少≥10例。

2、內(nèi)科系統(tǒng)上報例數(shù)多于外科系統(tǒng)。

3、上報不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯誤或部分用藥因人而產(chǎn)生的不可避免的不良反應(yīng)；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，巡視少，基礎(chǔ)護(hù)理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產(chǎn)生的過敏等不良反應(yīng)，主要由于各種輸血輸液的適應(yīng)癥及應(yīng)對措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動報告作為績效考核加分項目，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良事件主動報告意識增強(qiáng)，醫(yī)療安全不良事件報

告例數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）要求，但2017年2月份醫(yī)療安全不良事件主動報告例數(shù)較上月明顯減少，說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報告率。

2、藥物不良反應(yīng)事件按國家規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)報，對需要用有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)藥物的病人，在用藥前醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時處理。

3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。增加責(zé)任心，加強(qiáng)宣教和基礎(chǔ)護(hù)理。

4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項核心制度。認(rèn)真掌握各種用藥及輸血輸液的適應(yīng)癥。

5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標(biāo)志。主動向有潛在跌倒風(fēng)險的患者告知跌倒風(fēng)險，對老齡行動不便的患者要下24小時留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

亳州市人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)部

第一季度醫(yī)療安全不良事件總結(jié)2017-03-29 22:04 | #2樓

全院通過加強(qiáng)科室的管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全院不良事件的發(fā)現(xiàn)、上報、處理進(jìn)一步得到強(qiáng)化。醫(yī)務(wù)部不定時下科室督導(dǎo)醫(yī)療安全不良事件的上報情況。

一、從各科室不良事件上報的情況來看，雖然醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療安全不良事件上報的意識有所改善，但是仍然存在一下問題：

1、醫(yī)護(hù)人員對不良事件類別的概念不清楚，上報醫(yī)務(wù)部的不良事件報告表填寫不全。如：對不良事件類別、不良事件的等級、事件發(fā)生后處理與分析填寫不全、甚至空白。

2、有些科室沒有按時上報醫(yī)療安全不良事件，甚至不報。如：心內(nèi)二科、產(chǎn)二科。

二、從各科發(fā)生的不良事件看，出現(xiàn)問題的主要原因是：

1、未能嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

2、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好

3、醫(yī)務(wù)人員對病人溝通與告知義務(wù)不到位。

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