提供勞務受傷上訴狀

　　原告：______________，男，漢族，_____________年__________月__________日出生，農(nóng)民工，住__________市__________區(qū)___________________，身份證號：________________

　　被告：_________________市___________________開發(fā)總公司住所地：_________________市__________區(qū)________________電話：_____________

　　法定代表人：______________職務：______________

　　被告：__________________建設(shè)有限公司

　　負責人：______________住所地：_____________

　　電話：_____________

　　被告：_________________市_________________有限公司

　　法定代表人：______________住所地：_________________市__________區(qū)___________________負責人：_________________，電話：_____________

　　被告：_________________，系該工程包工頭，男，漢族，42歲住址;__________市__________區(qū)_________________，電話_________________負責人：______________電話：__________________

　　訴訟請求：_________________

　　1、請求判令被告支付原告護理費110_____31=3410元，伙食補助費100_____31=3100元、營養(yǎng)費100_____31=3100元、交通費住宿費20__元，共計11610元。

　　2、判令被告賠償原告?zhèn)麣堎r償金、誤工費、撫養(yǎng)費、傷殘鑒定費以及精神撫慰金（待鑒定結(jié)論出來后確定）。

　　3、本案訴訟費由被告承擔。

　　事實和理由：_________________

　　_______________年__________月__________日，原告在__________區(qū)_____________項目工地做瓦工砌墻時，從三層跌至二層受傷，經(jīng)包頭市云龍骨科診斷，原告尺骨骨折、面部外傷、左側(cè)第六肋骨骨折、左拇長伸肌損傷、多發(fā)軟組織損傷、右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)在蛛網(wǎng)膜囊腫住院治療31天，其間，被告結(jié)算了住院醫(yī)療費后不再給付任何費用，原告認為被告沒有盡到工作場所安全管理之義務，其對原告的損失應當承擔賠償責任，經(jīng)青山區(qū)勞動監(jiān)察隊與被告多次協(xié)商未果。經(jīng)了解，涉案工程開發(fā)商為包頭市________________開發(fā)總公司，承包方為________________有限公司，包頭市________________有限公司分包到涉案土建項目并雇傭原告。

　　原告認為自己的傷情構(gòu)成傷殘，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，人身損害，發(fā)包人、分包人知道或者應當知道接受發(fā)包或者分包業(yè)務的雇主沒有相應資質(zhì)或者安全生產(chǎn)條件的，應當承擔連帶賠償責任。為維護原告的合法權(quán)益，特訴至貴院，請求依法判決。

此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

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