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醫(yī)院委托書15篇[熱門]
被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在日常生活和工作中，用到委托書的事務(wù)越來越多，相信許多人會(huì)覺得委托書很難寫吧，下面是小編收集整理的醫(yī)院委托書，歡迎大家分享。
![醫(yī)院委托書15篇[熱門]](/uploads/00/d2bdd4ba004_5f431d06909cf.jpg)
醫(yī)院委托書1
病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號(hào)：______
委托人(患者本人)：_______________
有效證件號(hào)：_____________________________
受托人：______________________________________________
聯(lián)系電話：_____________________
有效證件號(hào)：________________________________________________
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
我在________________________________________________________________________________________________
客戶簽署同意書后的后果由患者本人承擔(dān)。
病人簽名：________________________________________
受托人簽名：___________________________________________
醫(yī)院委托書2
委托人姓名：
有效身份證件類別：身份證 有效身份證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 受托人姓名：
有效身份證件類別：身份證 有效身份證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話：
委托人于 年 月 日在 分娩，特授權(quán)委托 辦理 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽字：
受托人簽字：
年 月 日
年 月 日
醫(yī)院委托書3
委托人(患者本人)：性別年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：(手印)
20xx年xx月xx日
受托人簽名：(手印)
20xx年xx月xx日
醫(yī)院委托書4
科室____床號(hào)____住院號(hào):____患者姓名:____性別:____年齡____歲，
因____來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的`建議。
住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____
聯(lián)系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分
代理人簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____
聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____
簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分
醫(yī)院委托書5
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
醫(yī)院委托書6
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的. ）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書7
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國。
確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號(hào)：
戶籍地：
受委托人：身份證號(hào)：
戶籍地：
電話：
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫(yī)院委托書8
現(xiàn)委托為的代理人，在委托人的.授權(quán)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)委托人債權(quán)，依法向債務(wù)人(身份證號(hào)碼：)催討其于xxx年xxx月xxx日向委托人所借的借款(包括借款本金及利息合計(jì)元)，要求其向債權(quán)人履行債務(wù)。委托期限為自委托書簽訂之日至債權(quán)索回之日。
委托人：xx
xxx年xxx月xxx日
醫(yī)院委托書9
姓名：______性別：______年齡：______住院號(hào)：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號(hào)碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______（或手�。_____年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______（或手�。_____年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)院委托書10
茲患者xxx因xxxxxxxxx確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托xxx代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：xxx
身份證號(hào)：xxxxxxxxxxx
電話：xxxxxxxxxxxxxx
委托人：xxx
身份證號(hào)：xxxxxxxxxxx
電話：xxxxxxxxxxxxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院委托書11
姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號(hào)：_____
委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____
有效證件號(hào)碼：_______________
住址：_______________
委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：____________________
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_______________（或手�。﹛x年xx月xx日x時(shí)x分
受托人簽名：xxx（或手印）xx年xx月xx日x時(shí)x分
醫(yī)師簽名：xxx
談話地點(diǎn)：xx年xx月xx日x時(shí)x分
醫(yī)院委托書12
茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號(hào)：
電話：
委托人： 身份證號(hào)： 電話：
年 月 日
醫(yī)院委托書13
姓名：xxx
性別：xxx
年齡：xxx
住院號(hào)：xxx
委托人(患者本人)：xxx
性別：xxx
年齡：xxxx
有效證件號(hào)碼：xxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxx
被委托人：xxx
性別：xxx
年齡：xxx
聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxx
有效證件號(hào)碼：xxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxx
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由xxx作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：xxx(或手印)
xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分
受托人簽名：xxx(或手印)
xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分
醫(yī)師簽名：xxxx
談話地點(diǎn)：xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分
醫(yī)院委托書14
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號(hào)：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號(hào)碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的'一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)院委托書15
茲患者XXXXX因XXXXXX確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托XXXXX代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：XXXX
身份證號(hào)：XXXX
電話：XXX
委托人：XXX
身份證號(hào)：XXXX
電話：XXXXXXX
XXXX年X月X日
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