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質(zhì)量與安全管理小組工作計劃
時間過得真快，總在不經(jīng)意間流逝，我們的工作又將迎來新的進步，是時候開始制定計劃了。計劃到底怎么擬定才合適呢？以下是小編整理的質(zhì)量與安全管理小組工作計劃，希望對大家有所幫助。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃1
為落實醫(yī)療核心制度，確保進步我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：
一、強化思想熟悉，延續(xù)發(fā)展：
科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每個月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每一個工作崗位都能努力工作，以進步醫(yī)療技術(shù)水平，增進科室延續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%2、均勻住院日≤14天3、進院三日確診率≥90%4、進出院診斷符合率≥95%5、住院危重病人搶救成功率≥85%6、三基考核合格率＝100%（75/100分）
10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷12、醫(yī)療裝備，儀器完好率≥100%13、急救儀器，藥物完好率＝100%
14、抗菌素使用范圍
1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相干質(zhì)控職員）監(jiān)控�？剖也v質(zhì)控員每個月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每一個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳到達自己科內(nèi)，避免一樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引發(fā)重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到.
2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施賞罰結(jié)合制度。
科室病歷質(zhì)控員每個月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在題目及乙級、丙級病歷上報管理小組�？剖业馁|(zhì)控職員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣當月一定的獎金掛鉤。促使大家重視并相互催促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，到達進步病歷質(zhì)量的目的。
3、落實病歷檢查制度，突出重點每個月檢查重點安排以下：1月份：病歷書寫。
2月份：“危急值”報告登記，護理職員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核對有沒有評價記錄。對縮短均勻住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核對，落實各項措施。
4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；公道用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑問、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。
5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：檢查患者病情評估制度落實情況。
7月份：①談話制度方面。非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊醫(yī)治前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的'一致。
�、诘诙径扔懻摬±ㄒ蓡�、死亡討論記錄）。
8月份：公道用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并公道用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑問病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完全性。10月份：①回檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。
11月份：醫(yī)德醫(yī)風工作方面：調(diào)查患者滿意度，處理和總結(jié)患者意見本內(nèi)容。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，延續(xù)改進。
五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每個月檢查的存在題目以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在題目提出大家討論，提出整改方案，以延續(xù)改進。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃2
一、人員組成與職責
(一)、人員組成
組長：李玉生
組員：岳術(shù)義盧波何妮娜
(二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責
1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。
2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)，完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。
3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。
4、根據(jù)醫(yī)院《保定市第二中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核方案》下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。
5、認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
6、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。
7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。
2、質(zhì)量管理目標
1、醫(yī)療核心制度落實率100%
2、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘
3、三基三嚴技術(shù)操作考核合格率100%
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見并發(fā)癥發(fā)生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫(yī)務(wù)科要求
8、住院單病種管理按醫(yī)務(wù)科要求
9、大額醫(yī)療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13、 CT檢查陽性率≥60％
14 、MRI檢查陽性率≥60％
15、大型X光機檢查陽性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％
18、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應(yīng)征合格率≥90％
25、營養(yǎng)食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類知情同意書簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪視率100%
30、住院患者隨訪率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實率100%
34、急救物品完好率100%
35、病床使用率85-93%
36、基礎(chǔ)護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制不無故推諉患者100%
51、門診患者滿意度≥90％
52、醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%
57、衛(wèi)生達標95分
58、新開展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養(yǎng)：2022年送出1人外出進修
3、落實措施：
1、組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責，由專人負責監(jiān)督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監(jiān)督。
3、三基三嚴培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓(xùn)、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。
7、規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實到位，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實藥品不良反應(yīng)報告制度。認真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。
12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進行書寫，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
16、嚴格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應(yīng)進行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導(dǎo)。
2、加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的`滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見并發(fā)癥發(fā)生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫(yī)務(wù)科要求
8、住院單病種管理按醫(yī)務(wù)科要求
9、大額醫(yī)療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13 、CT檢查陽性率≥60％
14、MRI檢查陽性率≥60％
15、大型X光機檢查陽性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％
18、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應(yīng)征合格率≥90％
25、營養(yǎng)食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類知情同意書簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪視率100%
30、住院患者隨訪率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎(chǔ)護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制不無故推諉患者100%
51、門診患者滿意度≥90％
52、醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%
57、衛(wèi)生達標95分
58、新開展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養(yǎng)：2022年送出1人外出進修
3、落實措施：
1、組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責，由專人負責監(jiān)督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監(jiān)督。
3、三基三嚴培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓(xùn)、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。
7、規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實到位，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實藥品不良反應(yīng)報告制度。認真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。
12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進行書寫，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
16、嚴格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應(yīng)進行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導(dǎo)。
2、加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
2022年1月11日
23、開展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應(yīng)征合格率≥90％
25、營養(yǎng)食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類知情同意書簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪視率100%
30、住院患者隨訪率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎(chǔ)護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制不無故推諉患者100%
51門診患者滿意度≥90％
52、醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%
57、衛(wèi)生達標95分
58、新開展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養(yǎng)：2022年送出1人外出進修
3、落實措施：
1、組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責，由專人負責監(jiān)督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監(jiān)督。
3、三基三嚴培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓(xùn)、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。
7、規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實到位，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實藥品不良反應(yīng)報告制度。認真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。
12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進行書寫，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
16、嚴格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應(yīng)進行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導(dǎo)。
2、加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
2022年1月11日
43、輸血操作合格率100%
44、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制不無故推諉患者100%
51、門診患者滿意度≥90％
52、醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%
57、衛(wèi)生達標95分
58、新開展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養(yǎng)：2022年送出1人外出進修
3、落實措施：
1、組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責，由專人負責監(jiān)督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監(jiān)督。
3、三基三嚴培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓(xùn)、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。
7、規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進。
9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，責任制整體護理落實到位，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實藥品不良反應(yīng)報告制度。認真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。
12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進行書寫，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進行初評，科主任把關(guān)，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
16、嚴格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應(yīng)進行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導(dǎo)。
2、加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃3
在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》參照衛(wèi)生部《20xx年三級�？漆t(yī)院評審標準實施細則》，制定本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進計劃和管理目標。
一、科室管理：
1、成立科室質(zhì)控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質(zhì)控活動，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行檢查監(jiān)控，并按要求填寫門診科室質(zhì)控記錄。
2、定期召開質(zhì)控小組會議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。
3、按科室實際情況制定工作計劃，按時完成計劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達到強化質(zhì)量與安全意識。
4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理目標
1、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
2、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，甲級病歷≥90%。
3、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。
4、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。
5、藥物用法、用量、療程和配伍合理。
6、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。
7、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
A、請上級醫(yī)師診查；
B、收住院或和病人進行有效的病情溝通。
8、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
A、收住院；
B、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
9、按專科收治病人。
10、病人做檢查未歸時，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關(guān)人員接診處理。
11、做好門診日志登記工作。
12、傳染病上報率100%
13、科室人員“三基”考核參考率、合格率達100%
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃4
一、加強組建醫(yī)療質(zhì)量辦公室隊伍，完善各項醫(yī)療質(zhì)量制度和考核標準。
建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院組建成立以常務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理委員會和質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負責全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓；分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強臨床路徑管理，通過試用期開展的'醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標的全方位質(zhì)量管理工作。
二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在完善醫(yī)療管理制度的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，要求各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。加強質(zhì)控管理，住院病歷書寫按衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評分標準執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行。
三、根據(jù)試用期內(nèi)實際操作發(fā)現(xiàn)的問題，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。
科室、服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務(wù)意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
四、實施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。
加強全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強烈的責任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是的節(jié)約，事故就是的浪費”活動，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。配合醫(yī)務(wù)科、科教科對全院醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴”教育和培訓(xùn)。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃5
一、加強學(xué)習(xí)、提高認識、認真履行職責、提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。
二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。
要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，ピ詒Ｕ喜∪稅踩的同時加強自我保護。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程 。
四、堅持以病人為中心ト險媛涫抵蔥懈饗鉅攪乒嬲輪貧取
臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。
五、加強“三基三嚴”訓(xùn)練歡咸岣咭交ぜ際踔柿俊
加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。
六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的`風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒フ確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
八、嚴格科室技術(shù)準入ゼ憂懇攪浦柿靠己恕
醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃6
為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：
一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：
科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥92%。
2、平均住院日≤14天。
3、入院三日確診率≥90%。
4、術(shù)前平均住院日≤3。
5、入出院診斷符合率≥95%。
6、住院危重病人搶救成功率≥85%。
7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%。
8、臨床與病理診斷符合率≥90%。
9、三基考核合格率＝100%（80/100分）。
10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）。
11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷。
12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%。
13、急救儀器，藥物完好率＝100%。
14、抗菌素使用范圍60%，DDD40%，藥敏80%，抗菌素限制使用率50%。
15、手術(shù)720臺。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的'質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。
1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。
2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃7
為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃
一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：
科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤8天
3、入院三日確診率≥90%
4、術(shù)前平均住院日≤2天
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲級病案率≥95%，無丙級病歷
12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%
13、急救儀器，藥物完好率＝100%
14、抗菌素使用范圍≤60%，DDD≤40%,藥敏>80%,一類切口抗菌素使用率≤30%15、手術(shù)500臺
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。
1、參照二級甲等醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。
2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。
四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作
1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、
2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。
3、落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：
1月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。
2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，
3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。
6月份：落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度
1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。
2、患者術(shù)前病情的評估的重點范圍
3、手術(shù)風險評估
4、術(shù)前準備
5、臨床診斷、實施手術(shù)方式
6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。
7、檢查病歷記錄情況
8、對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。
7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的.談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。
�、诘诙径扔懻摬±ㄒ呻y、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。
9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等
12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。
五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃8
第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成
1、病案質(zhì)量管理組：組長：成員：
2、醫(yī)院感染管理組：組長：成員：
3、藥品（檢查）管理組：組長：成員：
4、三基三嚴培訓(xùn)考核管理組：成員：
5、醫(yī)療安全(不良事件)管理組：成員：
第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責
1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。
2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進意見書》、重點患者進行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。
3、嚴格做好臨床、護理質(zhì)控工作。認真聽取患者對醫(yī)療、護理方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護理服務(wù)過程中不足的地方及時改進。
第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
�。ㄒ唬┽t(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
�。ㄈ┳o理及醫(yī)院感染管理
1．各班職責落實情況；
2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；
3．專科護理到位情況；
4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5．護理文書書寫的規(guī)范性；
6．急救藥品、器械的管理；
7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；
8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；
9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
10．手衛(wèi)生與自身防護落實；
11．抗菌藥物合理使用；
12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；
13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；
14．醫(yī)療廢物的管理；
15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。
第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃
一、加強學(xué)習(xí)，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。
二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。
要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程
四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。
臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。
五、加強“三基三嚴”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。
加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的`態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。
六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。
醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。
質(zhì)量與安全管理小組工作計劃9
一、逐步完善質(zhì)量控制中心組織機構(gòu)建設(shè)體系，建立健全質(zhì)量評審標準
�。ㄒ唬┏闪⑼晟瀑|(zhì)控中心專家組。
（二）協(xié)助各地建立醫(yī)療質(zhì)量控制分中心。
按照衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》及《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于構(gòu)建全省醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)的通知》的要求，完善各地市州的兒科質(zhì)控分中心的建設(shè)，全面有效開展兒科的質(zhì)量控制工作。
�。ㄈ┢鸩菟拇ㄊ嚎瀑|(zhì)控標準。
逐步完成對新生兒、小兒傳染病、小兒消化、小兒呼吸、小兒心臟病、小兒腎病、小兒血液病、小兒神經(jīng)病、小兒內(nèi)分泌、小兒遺傳病、小兒免疫等11個專業(yè)疾病起草質(zhì)控標準，制定完善兒科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制標準；努力建設(shè)一支全省的大兒科團隊；為0—18周歲兒童的健康保駕護航。
二、對全省兒科的管理、質(zhì)控、運作進行調(diào)研，采用多形式進行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查
全面梳理全省兒科專業(yè)、學(xué)科發(fā)展及人才隊伍、診療技術(shù)水平及能力現(xiàn)狀；開展疾病譜調(diào)查，如兒童腎病綜合征發(fā)病情況調(diào)查等，為衛(wèi)生行政主管部門及政府決策提供依據(jù)；完成20xx質(zhì)控信息收集、匯總、分析、評價、反饋、指導(dǎo)糾偏相關(guān)舉措或方法；省兒科質(zhì)控中心專家將會同分中心專家到各地市州對全省各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)檢查指導(dǎo)兒科開展質(zhì)控工作情況進行抽查，找出存在問題，提出改進方法；為醫(yī)院等級評審及評價提供日常監(jiān)控結(jié)果數(shù)據(jù)。
三、加強技術(shù)隊伍人才建設(shè)，全面實施開展各項技術(shù)培訓(xùn)工作
1、舉辦專家組成員培訓(xùn)會議，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)培訓(xùn)工作規(guī)范化。20xx年，四川省兒科質(zhì)量控制中心擬召開不少于2次的省中心專家組會議，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的`指導(dǎo)培訓(xùn)工作規(guī)范化。
2、編制四川省兒科質(zhì)量控制中心培訓(xùn)教材。根據(jù)培訓(xùn)目標，編寫1本有關(guān)《新生兒疾病診療培訓(xùn)》的教材，結(jié)合教材內(nèi)容對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。
3、對四川省兒科質(zhì)量控制中心成員進行培訓(xùn)。借助國家及省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，以省中心為平臺為全省兒科科室規(guī)范化建設(shè)，適宜技術(shù)推廣，新技術(shù)介紹等開展培訓(xùn)；為規(guī)范和提高兒科醫(yī)護人員對新生兒疾病的診療水平，中心今年目標是加強及規(guī)范新生兒科的建設(shè)、管理、疾病診療等做專題培訓(xùn)。
四、建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作信息化系統(tǒng)建設(shè)工作
�。ㄒ唬╅_展相關(guān)疾病信息上報。
逐步建立兒科診療病例信息報送工作制度，指定專人負責信息報告、錄入等工作，并為信息上報提供必要的設(shè)備技術(shù)條件；中心將對我省上報的兒科相關(guān)疾病質(zhì)控信息進行收集整理、統(tǒng)計、分析、評估反饋、指導(dǎo)糾偏相關(guān)舉措或方法，同時，質(zhì)控中心要加強對醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)，將信息報送的及時性、完整性和安全性作為醫(yī)療機構(gòu)兒科診療醫(yī)療質(zhì)量控制的重要指標；為醫(yī)院等級評審及評價提供日常監(jiān)控結(jié)果數(shù)據(jù)。
�。ǘ┙⑨t(yī)療質(zhì)控中心不良事件信息報告系統(tǒng)。
逐步建立醫(yī)療質(zhì)控中心不良事件信息報告系統(tǒng)，充分利用醫(yī)療質(zhì)控中心不良事件信息報告系統(tǒng)這個平臺，交流和分享風險防范經(jīng)驗，增強風險防范意識，提高風險防范能力，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全的目標。
�。ㄈ┩晟瀑|(zhì)控中心信息化建設(shè)，搭建信息化溝通交流平臺。
利用已建成的四川省兒科質(zhì)控中心網(wǎng)站，擴大全省兒科質(zhì)控的宣傳力度，利用網(wǎng)絡(luò)的便捷性和開放性，將培訓(xùn)課件、相關(guān)表格等資料掛網(wǎng)，加強與分中心交流聯(lián)系，同時繼續(xù)完善兒科質(zhì)控中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，開通疑難疾病遠程會診通道，組織專家開展多種形式的適宜技術(shù)推廣講座、查房、疑難病人討論、死亡病例討論等，切實提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全。
五、其他工作
協(xié)助及支持各地市州建設(shè)兒科，推動建設(shè)省或市級的臨床重點�？�。
抄送：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政司、醫(yī)管司，省中醫(yī)藥管理局，省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊，各省級臨床質(zhì)量控制中心，省八一康復(fù)中心。
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