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醫(yī)院授權(quán)委托書范本
被委托人如果做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，委托書應(yīng)用范圍愈來(lái)愈廣泛，來(lái)參考自己需要的委托書吧！下面是小編為大家收集的醫(yī)院授權(quán)委托書范本，歡迎大家分享。
醫(yī)院授權(quán)委托書范本1
委托人（患者本人）：xxx
委托人：xxx
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
受托人簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)：20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)院授權(quán)委托書范本2
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號(hào)：
戶籍地：
受委托人：身份證號(hào)：
戶籍地：
電話：
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫(yī)院授權(quán)委托書范本3
患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號(hào)：XXXXX
委托人（患者本人）：性別年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手�。┠暝氯�
受托人簽名：（手�。┠暝氯�
醫(yī)院授權(quán)委托書范本4
患者姓名：；性別：；年齡：；病歷號(hào)：
委托人（患者本人）：年齡
受托人：年齡聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬
□同事□朋友□其他
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手�。_年__月__日
受托人簽名：（手�。_年__月__日
醫(yī)院授權(quán)委托書范本5
姓名：性別：年齡：住院號(hào)：
委托人(患者本人)：性別：年齡：
有效證件號(hào)碼：
住址：
委托人：性別：年齡：聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：(或手印)年月日時(shí)分
受托人簽名：(或手印)年月日時(shí)分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)：年月日時(shí)分
醫(yī)院授權(quán)委托書范本6
委托人姓名（新生兒母親）：
有效身份證件類別：
有效身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
受委托人姓名：
有效身份證件類別：
有效身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
委托人于__年__月__日在（新生兒出生地）分娩，特授權(quán)委托（受理人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫(yī)學(xué)證明》 。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人簽字：
受委托人簽字：
__年__月__日__年__月__日
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