工傷認定申請書15篇
在人們越來越重視發(fā)展的今天，各種申請書頻頻出現(xiàn)，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編為大家收集的工傷認定申請書，希望能夠幫助到大家。
工傷認定申請書1
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。 請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：
xx勞動能力鑒定委員會： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
工傷認定申請書2
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的.病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復(fù)!
申請人：
申請日期：
工傷認定申請書3
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據(jù)提交的`材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第 項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷認定申請書4
申請人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx
法定代表人：xx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx市勞動保險部門
申請人：xxx
工傷認定申請書5
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的'傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工傷認定申請書6
申請人：嚴某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼： 。
被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務(wù)： 地址： 電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。
事實與理由：xx年x月x日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
工傷認定申請書7
被申請人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話：153******33
請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。
事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂
3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局**
申請人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認定條件
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應(yīng)認定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當認定為工傷：
（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
�。�2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
�。�3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
（4）患職業(yè)病的；
（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
�。�7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
�。�1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；
（2）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
（3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
�。�1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
（3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認定流程是怎樣的
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用人單位應(yīng)當在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定申請。
用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定。
提出工傷認定申請應(yīng)當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社�？◤�(fù)印件；
2、勞動、聘用合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應(yīng)當分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。�1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
�。�2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；
（3）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門《道路交通事故責任認定書》或者人民法院裁定書；
�。�4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的'，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；
�。�5）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機關(guān)、見義勇為或者其他相關(guān)部門的證明；
�。�6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。
提交復(fù)印件的，需要把原件呈送人社局審驗。
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人社局收到工傷認定申請后，應(yīng)當在15日內(nèi)對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應(yīng)當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。
社會保險行政部門決定受理的，應(yīng)當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應(yīng)當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。
�。ㄈ┱{(diào)查核實
門受理工傷認定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。人社局進行調(diào)查核實時，應(yīng)當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個人應(yīng)當予以協(xié)助和配合，據(jù)實提供情況和證明材料。
�。ㄋ模┳鞒鰶Q定
人社局應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請，應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認定決定。
人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。
�。ㄎ澹┧瓦_決定
人社局應(yīng)當自工傷認定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關(guān)送達的規(guī)定執(zhí)行。
職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
工傷認定申請書8
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
工傷認定申請書9
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。
在本人工作的21年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等。
2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。XX年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的.關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復(fù)!
申請人：小d
申請日期：
工傷認定申請書10
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷認定申請書11
申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號
被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號
法定代表人：XXX 職務(wù)：
申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷
認定結(jié)論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同 認定工傷范圍。
我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的`情形，應(yīng)該認定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應(yīng)有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2
所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。
XXXXX市**
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據(jù)10份。
需準備的材料：
一、申請復(fù)議書一式3份。
二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）
1、工傷認定申請書（1份）
2、工傷認定結(jié)論通知書（1份）
3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）
4、診斷書（1份）
5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準備：
申請人XXX的身份證復(fù)印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）
工傷認定申請書12
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的'名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）
被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)
申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復(fù)議。
復(fù)議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事實和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
（勞動保障復(fù)議機關(guān)名稱）
申請人：________（簽名或蓋章）
年 月 日
工傷認定申請書13
申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書14
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在 地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：xx
申請日期：xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書15
勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認定申請應(yīng)該在1年之內(nèi)，但是特殊情況可以申請延期。工傷認定延期申請書要根據(jù)具體情況和當?shù)貏趧硬块T書寫。最好不要延期，直接申請，會省去好多不必要的麻煩。
法律規(guī)定在一年里申請工傷認定，特殊情況可以延期，具體應(yīng)根據(jù)當?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。
(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
�。ǘ┨岢龉J定申請應(yīng)當提交下列材料：
(1)工傷認定申請表；
(2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料；
(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當受理。
�。ㄈ┥鐣ｋU行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進行調(diào)查核實，用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
�。ㄋ模┥鐣ｋU行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定的`決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請，應(yīng)當在15日內(nèi)作出工傷認定的決定。 作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。
綜上所述，當勞動者錯過了工傷認定時效時，要想相關(guān)部門提出延期申請。同時，向所在單位提交相關(guān)材料，證明工傷的合法性認證。工傷認定延期申請書怎么寫，可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個過程會有些許麻煩，因此，工傷出現(xiàn)后，最后盡快著手辦理，最好在一年的時效內(nèi)提出認定申請，避免不必要的麻煩。
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