索賠申請書集合15篇
在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編整理的索賠申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書1
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的'經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋嗬?/p>
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書2
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償?shù)?事實和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務司法機關全稱）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書3
保險理賠申請書格式
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應該有專門的`表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1、申請標題;
2、正文：當事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
保險理賠申請書范文
1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護人;（提供其監(jiān)護人四大銀行存折復印件）;
2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F(xiàn)已痊愈。）
第五項申請人簽名
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書4
一、房屋裝修質(zhì)量索賠申請書
申請人：
申請人：系妻子
請求事項：
1、請求對申請人住房損失進行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。
事實及理由：
此致
人民法院
申請人：
日期
房地產(chǎn)損害的分類
(1)按照房地產(chǎn)受損害的部位劃分
按照房地產(chǎn)受損害的部位可劃分為三種類型：
�、賹嵨飺p害(又可分為實體損害和功能損害);
�、跈嘁鎿p害;
③區(qū)位損害(也稱為環(huán)境損害)。
(2)按照房地產(chǎn)可修復的損害和不可修復的損害劃分
房地產(chǎn)可修復的損害是指恢復到損害前的狀況或者好于損害前的狀況，有的是修理，有的是更換。即：修復費用≤損害前的房地產(chǎn)價值-損害后的房地產(chǎn)價值。
房地產(chǎn)不可修復的損害是指技術上不可能或經(jīng)濟上不可行，因而不能修復的損害。即：修復費用>損害前的房地產(chǎn)價值-損害后的房地產(chǎn)價值。
(3)按照暫時性的損害和永久性的損害劃分。
二、房屋所有權的類型
對房屋所有權加以分類，明確不同類別所有權的性質(zhì)和特征，便于房屋所有權的行使和對房屋的管理。房屋所有權可從不同角度加以分類：
1、從所有權權利主體的內(nèi)部構(gòu)成來看，可分為房屋單獨所有、房屋共有和房屋的區(qū)分所有。房屋的單獨所有是指在某一房屋上只有一個所有權主體。
2、從房屋所有權權利主體所享有的'權能是否充分來分，可將房屋所有權分為完全的房屋所有權和房屋部分所有權。完全的房屋所有權就是我們通常所說的房屋所有權;房屋部分所有權是一種受到限制的房屋所有權，后文將對之作專門介紹。
3、我國的房產(chǎn)登記，按照房產(chǎn)性質(zhì)將房屋所有權分為以下幾類：
(1)公有房產(chǎn)，即國家房屋所有權和集體房屋所有權以及建筑物區(qū)分所有權。其客體包括房地產(chǎn)管理部門直管的國有房屋，國家機關、全民所有制單位、軍隊使用的國有房屋和其他國家所有的房屋，以及集體所有制企業(yè)、單位擁有所有權的房屋。
(2)私有房產(chǎn)，即公民個人房屋所有權。其客體是我國公民，包括華僑、僑眷、歸僑、港澳臺同胞擁有的私人房屋。
(3)中外合資房產(chǎn)，即中外合資房屋所有權。其客體是我國政府、企業(yè)與外國政府、企業(yè)或個人共同投資擁有的房屋。
(4)外資房產(chǎn)，即外資房屋所有權。其客體是外國政府、企業(yè)、社會團體、國際性機構(gòu)及外國人、無國籍人在我國境內(nèi)所擁有的房屋。
(5)其他房產(chǎn)。其客體是不可歸于以上種類房產(chǎn)的房屋，如宗教組織擁有的房屋。
三、裝修工程質(zhì)量問題糾紛怎么處理？
（一)通過仲裁解決
雙方對問題都無法解決的情況下，那么最佳的方法就是通過技術部門來進行鑒定。不管是那一方都好，如果認為自己沒有錯，那么最佳的辦法就是找質(zhì)檢部門來做一個技術鑒定。從而做為仲裁。但技術部門往往只能起鑒定的作用，并不能有效解決爭端。
（二）通過法院裁決解決
雙方最終都不歡而散的情況下，那只有通過法院來解決問題。這是一種最無奈的解決方法，因為雙方都得浪費時間浪費金錢。而且絕大部分的結(jié)果都是決裂的。所以，這一招是不得已而為之的事情，當然，我們得承認這是最有決定效力的行為，因為任何人都得遵守法院的裁決。
有的房主要求裝修公司返工或維修；有的房主已對原裝修公司失去信心，不想再讓它返工或維修，只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的，也都符合法律的規(guī)定。
首先看雙方是否在裝修合同中約定了違約責任。
《民法通則》第112條第2款規(guī)定：“當事人可以在合同中約定，一方違反合同時，向另一方支付一定數(shù)額的違約金；也可以在合同中約定對于違反合同而產(chǎn)生的損失賠償額的計算方法�！薄逗贤ā返�114條第1款也有相同的規(guī)定。據(jù)此，簽訂裝修合同時，可以約定如果某個施工項目所用材料不合格，則此項施工的費用，包括材料費和工費應從總價款中扣除，已付款的，應由裝修公司退回。也可以約定如果某個施工項目因施工不規(guī)范造成部分工程不合格，如部分墻磚脫落或部分墻面起泡等，則應按不合格部分占此項目的比例，扣除此項目的價款。如果合同中有相關的約定，則可以根據(jù)這些條款確定損失賠償額。
如果雙方在裝修合同中沒有約定違約金或損失賠償額的計算方法，那么根據(jù)《民法通則》第112條第1款：“當事人一方違反合同的賠償責任，應當相當于另一方因此所受到的損失�！钡囊�(guī)定和《合同法》第113條：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失�！钡囊�(guī)定，房主可以要求裝修公司按實際損失賠償。當然實際損失如何確定，雙方可能仍會有分歧。如果協(xié)商不成，可以委托評估機構(gòu)進行評估，然后由裝修公司按評估的價值與合同約定價款的差值進行賠償。
�。ㄈ┩ㄟ^消費者交涉投訴解決
1、必須在行業(yè)協(xié)會派員或監(jiān)理人員協(xié)助下以事實為根據(jù)與施工方或材料供應商進行協(xié)商解決。確為價格偏差者則應合理退賠，如屬工程質(zhì)量問題，施工方應無條件返修。如為材質(zhì)問題，材料供應商應按有關規(guī)定給換貨或經(jīng)濟賠償。
2、委托方的投訴要做好取證工作。何謂取證，即握有交涉投訴的證據(jù)、合同文本、有關材質(zhì)的物證、維持工程施工的現(xiàn)場等。
索賠申請書5
申請人：
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在___年____月_____日下午____時_____分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于___年____月____日作出(___)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：
___年____月____日
索賠申請書6
賠償請求人：李**
賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無事實根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償�！钡慕Y(jié)論，是對下級院超越職權侵害他人名譽行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償?shù)臎Q定。
河北省高級人民法院賠償委員會
事實根據(jù)與理由：
石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。
開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節(jié)：
錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？
賠償義務機關代理人張宏生答：無異議；
錢問：對訴求的賠償數(shù)額，有無異議？
張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準許復制）。
晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實使執(zhí)行。
經(jīng)石家莊市法院復議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。
依據(jù)【最高人民法院關于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦颍m用本法刑事賠償程序的規(guī)定�！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定�！钡谑粭l“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時提出數(shù)項賠償要求。”之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；
二 對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇�、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定；
�。ㄒ唬┦聦嵕辛�
（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
�。�2）拘留期間，拘留所伙食費300元
�。ǘ⿻x州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經(jīng)石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：
�。�1）李振剛個人名譽侵害300000元
�。�2）家庭名譽侵害150000元
�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據(jù)：【最高人民法院關于審理名譽侵權案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】
六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構(gòu)成侵權？
答：新聞單位根據(jù)國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的'職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權；其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權；
七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構(gòu)成侵權？
答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構(gòu)成侵權，應區(qū)分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權；
�。ㄈ┥暾垙妥h及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：
�。�1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮(zhèn)，參與四機關聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元
�。�2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元
�。�3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元
（4）交通費 以車票為證共511元
�。�5）誤工費 天數(shù)以車票+提起復議、國家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車票復印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時嚴盯死守證據(jù)１頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據(jù)１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。
此致
河北省高級人民法院賠償委員會
賠償請求人：李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書
索賠申請書7
一、建筑工程索賠費用
1、人工費，人工費包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費、獎金以及法定的安全福利等費用。
2、材料費，材料費的索賠包括：由于索賠事項材料實際用量超過計劃用量而增加的材料費；由于客觀原因材料價格大幅度上漲；由于非承包商責任工程延期導致的材料價格上漲和超期儲存費用。材料費中應包括運輸費，倉儲費，以及合理的損耗費用。
3、施工機械使用費，施工機械使用費的索賠包括：由于完成額外工作增加的機械使用費；非承包商責任工效降低增加的機械使用費；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C械停工的窩工費。
4、分包費用，分包費用索賠指的是分包商的索賠費，一般也包括人工、材料、機械使用費的索賠。分包商的索賠應如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。
5、現(xiàn)場管理費，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費等。
6、利息在索賠款額的.計算中，經(jīng)常包括利息。
二、工程索賠的申請書怎么寫
建筑工程索賠申請書
1、索賠成立
（1）與合同對照，事件已造成了承包人工程項目成本的額外支出或直接工期損失。
�。�2）造成費用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責任或風險責任。
2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應當采取措施彌補或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運、機械設備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實際費用�！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計價規(guī)范以及相關施工規(guī)范。
3、索賠事項概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進場，投入大量機械設備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設方聯(lián)系的外借土方未到場，現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復測a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進行開挖借土，用于場地土方回填。開挖時間為20xx年4月28日，延期時間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設計標高全部為土方�，F(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設計地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀銮闆r，對工期進行索賠54天。通用條款中2.4.3項發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關基礎資料，并對所提供資料的真實性、準確性和完整性負責；通用條款中3.4項因基礎資料存在錯誤、遺漏導致承包人解釋或推斷失實的，由發(fā)包人承擔責任。4、索賠項目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：
�。�1）工期延長索賠；
�。�2）工程變更索賠；
�。�3）工程中斷索賠；
�。�4）工期終止索賠；
�。�5）工程加速索賠；
�。�6）意外風險和不可預見因素索賠；
（7）其他原因索賠。
結(jié)合實際情況本項目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：①人工費：由于非施工單位責任導致的工效降低所增加的人工費用；法定的人工費增長以及非施工單位責任工程延誤導致的人員窩工費和工資上漲費。
②施工機械費：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機械使用費，工效降低以及機械停工、窩工的費用，現(xiàn)場使用機械均為租賃設備按照實際租金計算。
③管理費：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場管理和公司管理費，按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。
�、芾ⅲ褐饕獮槁募s保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計算。
5、措施費：包含環(huán)境保護、臨時設施、安全、文明施工費用和大機進出場及安拆費。按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。工程變更的索賠包含成本、管理費和利潤的索賠。
6、索賠計算：工程延期索賠
（1）人工費：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費不予考慮。
�。�2）施工機械費：挖機350型2臺市場租賃價48000元/月，推土機16t2臺市0場租賃價24000元/月，壓路機20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元
�。�3）管理費合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標管理費為1240949.7元工程延期管理增加費用：1240949.7÷120×54=558427元
�。�4）利息履約保證金115萬元，按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元
（5）措施費合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標措施費為381448.67元工程延期管理增加費用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計：1227559元
7、工程變更的索賠原設計a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標時發(fā)包人提供的技術資料有誤或失實，現(xiàn)場開挖實際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價采用發(fā)包人組價對堅石和次堅石的組價，堅石次堅石比例按照2:8選定，暫定價格為61.8元/m3，原單價為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計：1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項目索賠未提出以外風險和不可預見因素索賠以及其他索賠，主要包括因為工程延期造成雨季來臨對施工的影響，中期計價支付延期產(chǎn)生的費用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費的索賠，工程排污費、社會保障及住房公積金和危險作業(yè)意外傷害保險費。
索賠申請書8
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學九年級學生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的.保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請書9
XXXX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項
一、請求X賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計元。
事實與理由
申請人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。
此致
XXXX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書10
致：陜北礦業(yè)有限責任公司技改部。
陜西中安監(jiān)理公司。
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的'不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元
裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
陜西中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書11
一、交通事故索賠申請書如何填寫
申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。
被申請人：
______年______月______日______時在______路段發(fā)生的______交通肇事一案已經(jīng)貴隊做出事故認定，被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫(yī)療費______元、誤工費______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)申請貴隊責令其向我賠償______元，以維護我的合法權利。
此致：
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
二、交通事故索賠流程
1、公安機關處理交通事故，應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當事人和有關人員對損害賠償進行調(diào)解。
2、損害賠償?shù)恼{(diào)解期限為三十日，公安機關認為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始；對交通事故致死的，調(diào)解從規(guī)定的辦理喪葬事宜時間結(jié)束之日起開始；對交通事故僅造成財產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。
3、經(jīng)調(diào)解達成協(xié)議的，公安機關應當制作調(diào)解書，由當事人和有關人員、調(diào)解人簽名，加蓋公安機關印章后即行生效。公安機關應當將調(diào)解書分別送交當事人和有關人員。調(diào)解期滿后未達成協(xié)議的，公安機關應當制作調(diào)解終結(jié)書，由調(diào)解人簽名，加蓋公安機關印章，分別送交當事人和有關人員
4、經(jīng)調(diào)解未達成協(xié)議或者調(diào)解書生效后任何一方不履行的，公安機關不再調(diào)解，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。
三、交通事故索賠注意事項
1、注意交通事故的訴訟時效
交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時效是一年，一般自治療終結(jié)之日起算。
交通事故如果不涉及人身傷害的，訴訟時效是兩年。
2、起訴時注意申請才財產(chǎn)保全
由于訴訟過程耗時較長,肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉(zhuǎn)移過戶,造成“無財產(chǎn)可供執(zhí)行”的狀況,受害者的權益難以保障,因此,在起訴的時候申請財產(chǎn)保全可以保證判決能夠得到更好的'執(zhí)行.
3、申請先于執(zhí)行
交通事故造成人身損害，住院治療期間的醫(yī)療費用可以在訴訟中申請先予執(zhí)行。
4、選擇管轄法院
被告住所地和交通事故發(fā)生地的法院均有管轄權.而賠償標準按照受訴法院所在地的標準賠償,所以受害人應當向賠償標準高的管轄法院起訴。
5、注意相關證據(jù)的保存
證據(jù)是訴訟的關鍵。發(fā)生交通事故后，應盡快與律師取得聯(lián)系，委托律師來代理索賠，可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。
索賠申請書12
我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。
妥否，請領導批示。
申請書：
xxxx年xx月xx日
索賠申請書13
申請人xx縣城關農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯(lián)社看到該決定書的.，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據(jù)，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》的有關規(guī)定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務局
申請人xx縣城關農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書14
申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款XXX元。
事實與理由：
20xx年XX月17日上午9時許，申請人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關法律規(guī)定，與XXX的'父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司
申請人：
年 月 日
索賠申請書15
申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹XX
20xx年x月x日
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