2017年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學(xué)》知識復(fù)習(xí)：顱腦損傷

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　　病因

　　和平時(shí)期顱腦損傷的常見原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⒏咛帀嬄�、失足跌倒、工傷事故和火器�?偶見難產(chǎn)和產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷。戰(zhàn)時(shí)導(dǎo)致顱腦損傷的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高壓沖擊波的沖擊。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.一般表現(xiàn)

　　(1)意識障礙絕大多數(shù)病人傷后即出現(xiàn)意識喪失，時(shí)間長短不一。意識障礙由輕到重表現(xiàn)為嗜睡、蒙眬、淺昏迷、昏迷和深昏迷。

　　(2)頭痛、嘔吐是傷后常見癥狀，如果不斷加劇應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫。

　　(3)瞳孔如果傷后一側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，病人意識清醒，一般為動眼神經(jīng)直接原發(fā)損傷;若雙側(cè)瞳孔大小不等且多變，表示中腦受損;若雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，一般為橋腦損傷;如果一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差，病人意識障礙加重，為典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn);若雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，多為瀕危狀態(tài)。

　　(4)生命體征傷后出現(xiàn)呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，一般經(jīng)數(shù)分鐘及十多分鐘后逐漸恢復(fù)正常。如果生命體征紊亂時(shí)間延長，且無恢復(fù)跡象，表明腦干損傷嚴(yán)重;如果傷后生命體征已恢復(fù)正常，隨后逐漸出現(xiàn)血壓升高、呼吸和脈搏變慢，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)血腫。

　　2.特殊表現(xiàn)

　　(1)新生兒顱腦損傷幾乎都是產(chǎn)傷所致，一般表現(xiàn)為頭皮血腫、顱骨變形、囟門張力高或頻繁嘔吐。嬰幼兒以骨膜下血腫較多，且容易鈣化。小兒易出現(xiàn)乒乓球樣凹陷骨折。嬰幼兒及學(xué)齡前兒童傷后反應(yīng)重，生命體征紊亂明顯，容易出現(xiàn)休克癥狀。常有延遲性意識障礙表現(xiàn)。小兒顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)輕，腦疝出現(xiàn)晚，病情變化急驟。

　　(2)老年人顱腦損傷后意識障礙時(shí)間長，生命體征改變顯著，并發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)早期癥狀多不明顯，但嘔吐常見，癥狀發(fā)展快。

　　(3)重型顱腦損傷常�？梢砸�起水、鹽代謝紊亂，高滲高血糖非酮性昏迷，腦性肺水腫及腦死亡等表現(xiàn)。

　　檢查

　　1.X線平片檢查

　　X線平片檢查包括正位、側(cè)位和創(chuàng)傷部位的切線位平片，有助于顱骨骨折、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)骨片或異物診斷，但遇有傷情重篤病人不可強(qiáng)求。顱骨線性骨折時(shí)注意避免與顱骨骨縫混淆。

　　2.CT檢查

　　CT檢查可以快速如實(shí)反映損傷范圍及病理，還可以動態(tài)觀察病變的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，但診斷等密度、位于顱底或顱頂、腦干內(nèi)或體積較小病變尚有一定困難。

　　(1)頭皮血腫頭皮軟組織損傷的最主要的表現(xiàn)是帽狀腱膜下血腫，呈高密度影，常伴凹陷骨折、急性硬膜下血腫和腦實(shí)質(zhì)損傷

　　(2)顱骨骨折CT能迅速診斷線性骨折或凹陷骨折伴有硬膜外血腫或腦實(shí)質(zhì)損傷。CT骨窗像對于顱底骨折診斷價(jià)值更大，可以了解視神經(jīng)管、眼眶及鼻竇的骨折情況。

　　(3)腦挫裂傷常見的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前份，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)，呈混雜密度改變，較大的挫裂傷灶周圍有明顯的水腫反應(yīng)，并可見腦室、腦池移位變窄等占位效應(yīng)。

　　(4)顱內(nèi)血腫①急性硬膜外血腫典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面有一雙凸透鏡形密度增高影。②急性硬膜下血腫表現(xiàn)為在腦表面呈新月形或半月形高密度區(qū)。慢性硬膜下血腫在顱骨內(nèi)板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度影，中線移位，腦室受壓。③腦內(nèi)血腫表現(xiàn)為在腦挫裂傷附近或深部白質(zhì)內(nèi)可見圓形或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影。

　　3.MRI檢查

　　對于等密度的硬膜下血腫、輕度腦挫裂傷、小灶性出血、外傷性腦梗塞初期及位于顱底、顱頂或后顱窩等處的薄層血腫，MRI檢查有明顯優(yōu)勢，但不適于躁動、不合作或危急病人。

　　診斷

　　應(yīng)從以下幾個(gè)方面判斷傷情：意識狀態(tài)、生命體征、眼部征象、運(yùn)動障礙、感覺障礙、小腦體征、頭部檢查、腦脊液漏合并損傷。另外要考慮影響判斷的因素如酒后受傷、服用鎮(zhèn)靜藥物、強(qiáng)力脫水后、休克等。顱腦損傷早期診斷除了根據(jù)病人的致傷機(jī)制和臨床征象之外，還要選擇快速準(zhǔn)確的檢查方法，首選CT掃描。

　　治療

　　1.非手術(shù)治療

　　絕大多數(shù)輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療主要包括顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、亞低溫治療、脫水治療、營養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血管痙攣防治、常見并發(fā)癥的治療、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂處理、抗菌藥物治療、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等。

　　2.手術(shù)治療

　　顱腦損傷手術(shù)治療原則救治病人生命，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。手術(shù)治療主要針對開放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥或后遺癥。主要手術(shù)方式有大骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、凹陷性骨折整復(fù)術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。

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