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2017臨床醫(yī)學(xué)理論內(nèi)科學(xué)知識點(diǎn)：高血壓
原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡稱為高血壓。
高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1～3級。當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。以下標(biāo)準(zhǔn)適用于男、女性任何年齡的成人。
【病因】
(一)遺傳因素(40%)
(二)環(huán)境因素(60%)
1.飲食2.精神應(yīng)激
(三)其他因素
1.體重2.避孕藥3.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)
【發(fā)病機(jī)制】
(一)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)
(二)腎性水鈉潴留
(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活
(四)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常
(五)胰島素抵抗
胰島素抵抗(簡稱IR)是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。
【病理】
現(xiàn)在認(rèn)為血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早期和最重要的血管損害。其引發(fā)的器官損害中以心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜為明顯。
【臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥】
(一)癥狀
一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。
(二)體征
高血壓時(shí)體征一般較少。周圍血管搏動(dòng)、血管雜音、心臟雜音等是重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目。
(三)惡性或急進(jìn)型高血壓
少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。
(四)并發(fā)癥
1.高血壓危象 2.高血壓腦病3.腦血管病4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭
6.主動(dòng)脈夾層
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
(一)常規(guī)項(xiàng)目
常規(guī)檢查的項(xiàng)目是尿常規(guī)，血糖，血膽固醇，血甘油三醋，腎功能，血尿酸和心電圖。
(二)特殊檢查
如果為了更進(jìn)一步了解高血壓患者病理生理狀況和靶器官結(jié)構(gòu)與功能變化，可以有目的地選擇一些特殊檢查，例如24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)。
【治療】
(一)目的與原則
原發(fā)性高血壓目前尚無根治方法，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。
高血壓治療原則如下：
1.改善生活行為①減輕體重②減少鈉鹽攝人③補(bǔ)充鈣和鉀鹽④減少脂肪攝人⑤戒煙、限制飲酒⑥增加運(yùn)動(dòng)
2.降壓藥治療對象 ①高血壓2 級或以上患者(>160/100mmHg);②高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者;③凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。
3.血壓控制目標(biāo)值 原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg。
(二)降壓藥物治療
1.降壓藥物種類 目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)。
2.降壓藥物作用特點(diǎn)
(1)利尿劑：降壓作用主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。
(2)β受體阻滯劑：降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。
(3)鈣通道阻滯劑：降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L 型鈣通道進(jìn)人血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性
(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。
(5)血管緊張素II 受體阻滯劑：降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。
3.降壓治療方案
【高血壓急癥】
高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。
(一)治療原則
1.迅速降低血壓 2.控制性降壓3.合理選擇降壓藥4.避免使用的藥物
(二)降壓藥選擇與應(yīng)用
1.硝普鈉2.硝酸甘油3.尼卡地平4.地爾硫卓5.拉貝洛爾6.三甲噻方
(三)幾種常見高血壓急癥的處理原則
1.腦出血：血壓控制目標(biāo)不能低于160/l00mmHg。
2.腦梗死 腦梗死患者在數(shù)天內(nèi)血壓常自行下降，而且波動(dòng)較大，一般不需要作高血壓急癥處理。
3.急性冠脈綜合征
4.急性左心室衰竭
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