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公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》公共衛(wèi)生倫理知識
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公共衛(wèi)生倫理
公共衛(wèi)生實踐與臨床醫(yī)學(xué)實踐有所不同，公共衛(wèi)生實踐的模式是了解群體水平疾病和殘疾的原因，保護(hù)、改善和促進(jìn)公眾的健康，而臨床醫(yī)學(xué)實踐的模式是著眼于解決個人健康問題以及關(guān)注對個體患者的治療;公共衛(wèi)生涉及與干預(yù)相關(guān)的發(fā)展、實施、評估等許多專業(yè)人員和社區(qū)成員，以及政府機(jī)構(gòu)之間的互動和關(guān)系，而醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)療的核心;公共衛(wèi)生實踐強(qiáng)調(diào)預(yù)防，而臨床醫(yī)學(xué)實踐強(qiáng)調(diào)醫(yī)療;公共衛(wèi)生實踐的決策是由集體決定——政府作為公共利益的代表決定，而臨床醫(yī)學(xué)實踐是患者個人的選擇;公共衛(wèi)生實踐具有強(qiáng)制性特點，而臨床醫(yī)學(xué)實踐強(qiáng)調(diào)尊重個體患者的自主性和知情同意;公共衛(wèi)生實踐首先關(guān)注群體干預(yù)的后果，而臨床實踐首先關(guān)注個體干預(yù)后果;公共衛(wèi)生實踐更具有功利性(利益最大化)，而臨床醫(yī)學(xué)實踐強(qiáng)調(diào)的是有益于患者個體。由于公共衛(wèi)生實踐的這樣一些特點，公共衛(wèi)生的倫理學(xué)考慮與臨床倫理的考慮不完全一致。政治上的公共強(qiáng)調(diào)了合理家長主義和運用，強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生是公共產(chǎn)品，因此公共衛(wèi)生倫理學(xué)的重點是政府主導(dǎo)責(zé)任。最為敏感的倫理學(xué)問題也往往源于政府行使權(quán)力，這就需要權(quán)衡，有充分證據(jù)證明這種權(quán)利的行使是合理的。
公共衛(wèi)生倫理學(xué)考慮原則大致包括：避免、預(yù)防和消除對目標(biāo)人群的傷害，使他們收益最大化;公正(包括公共衛(wèi)生資源的分配公正、受益和負(fù)擔(dān)分配的公正、公共衛(wèi)生政策的優(yōu)先排序的公正和確保公眾參與的公正);尊重自主的選擇和自主行動(包括行動自由);保護(hù)隱私和保密;遵守諾言和承擔(dān)義務(wù);信息的透明和告知真相;建立和維護(hù)信任(“公共”意味著公共衛(wèi)生需要整體的合作和互助行為，在一個價值多重的社會里，這種合作和互助關(guān)系應(yīng)該建立在多重價值和相互信任的基礎(chǔ)之上)。
由于政府代表了公共的利益，利益之間的沖突是普遍存在的，例如疫苗免疫會使公眾受益，但有時候個別人會有不良反應(yīng);需要對懷疑傳染病而死亡的病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和病例解剖，但家屬不同意參加“”流調(diào)或者家屬拒絕同意解剖尸體;在收集個人信息時，如果確保完全的知情同意，會因為個人不愿意參與的選擇偏好而危及監(jiān)督工作;需要知情(為公眾利益)與需要保護(hù)(為個人利益)之間的沖突等等。因此倫理學(xué)判斷沖突普遍存在。這些倫理學(xué)判斷有必要分成更實際的問題，包括：
�、傥覀�?nèi)绾问惯@些倫理學(xué)原則更為具體化，以指導(dǎo)我們的行動;
�、谖覀�?nèi)绾谓鉀Q原則之間的沖突問題?一般倫理學(xué)考慮有兩個主要的維度，一個是它們的意義和范圍，另一個是它們的權(quán)重。第一個維度對公共衛(wèi)生倫理學(xué)不斷提供更具體的指導(dǎo)，最常見的例子就是，我們通過自愿和知情同意等規(guī)定來說明尊重自主性的倫理原則，但是如果認(rèn)為尊重自主性就是要求公共衛(wèi)生的所有情況下都必須知情同意，或者說，只要在公共衛(wèi)生的現(xiàn)場獲得同意就可以說明是尊重了自主性，這種認(rèn)識是錯誤的。當(dāng)然，說明公共衛(wèi)生一般倫理學(xué)的含義和范圍，有時候是一件困難的事情。例如，在公共衛(wèi)生倫理學(xué)中，公正的含義就包括了公共衛(wèi)生資源的分配公正，公共衛(wèi)生政策的優(yōu)先排序公正，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，誰應(yīng)該首先成為保護(hù)的目標(biāo)人群等問題。
在公共衛(wèi)生倫理學(xué)中，倫理原則不是絕對的，倫理學(xué)的考慮也會發(fā)生沖突。在某些特定的情況下，有些原則可能會讓位于另外的原則，比如有些事情的價值判斷上是明顯正確或明顯錯誤的，在有些情況下可能價值判斷的程度是非常類似的。由于任何出于公共衛(wèi)生目的的行動、做法和政策都可能會有這樣的特征：需要確定哪一個更應(yīng)該優(yōu)先考慮。人們都同意，有些倫理學(xué)的判斷應(yīng)該優(yōu)先于另一些倫理學(xué)的判斷(雖然不是絕對的)。優(yōu)先排序的合理性僅僅依賴于能夠減少沖突的行動和做法。符合倫理學(xué)的做法，應(yīng)該是根據(jù)具體的發(fā)生沖突的情況，在道德判斷上進(jìn)行權(quán)衡。我們不可能事先做出權(quán)衡。倫理學(xué)的理論必須在實踐中才能找到答案，這種價值上的判斷常常要基于一定的具體情況，也只有在具體的情景中才能權(quán)衡。
許多學(xué)者都同意這樣5個可以證明的條件(可以得到倫理學(xué)辯護(hù)的條件)：
�、儆行裕簽榱吮Ｗo(hù)或促進(jìn)公眾健康的目的而不得不忽略某些倫理學(xué)原則，必須保證這樣的公共衛(wèi)生目的是可實現(xiàn)的。
�、谙喾Q性：與不得不忽略某些倫理學(xué)的后果相比，公眾健康的受益必須是明顯的、相稱的和值得追求的。
�、郾匾裕翰⒉皇撬杏行У�、相稱的政策，為實現(xiàn)公共衛(wèi)生目標(biāo)都是必要的。只有那些證明是必要的有些政策和做法才是可以得到倫理學(xué)辯護(hù)的。
�、軐�人權(quán)利和利益的侵害最小化。但不得不對個人權(quán)利有所限制時，應(yīng)該采取設(shè)法將這種限制減少到最低程度的政策。
�、萃该餍裕寒�(dāng)某項公共衛(wèi)生政策不得不違反某一原則，違反理由應(yīng)該是公開的和透明的。透明性是建立和維持公眾信任和樹立責(zé)任心不可缺少的。
面臨的主要問題涉及的主要倫理原則
公共衛(wèi)生倫理學(xué)弱勢群體/無醫(yī)療保險群體效用原則
傳染病防控公正原則
健康問題的社會決定因素尊重原則
決策的成本效益信賴原則
應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生事件互助原則
相稱性原則
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)患者知情同意自主性
生殖健康和臨終決策有利
新興科學(xué)技術(shù)的使用/床位的配給不傷害
臨床研究實驗的倫理公正/公平
保密效用
關(guān)懷
例題：
1.高科技在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用所產(chǎn)生的倫理正效應(yīng)集中體現(xiàn)在
A.使臨床診斷質(zhì)量不斷提高 B.使醫(yī)學(xué)目的及其道德本質(zhì)得到了越來越充分的實現(xiàn)
C.使臨床醫(yī)療質(zhì)量不斷提高 D.對醫(yī)療人員的醫(yī)德素質(zhì)提出了許多新的要求
E.使醫(yī)務(wù)人員必須面對許多新的醫(yī)德問題
2.下列表述最能全面反映倫理學(xué)概念內(nèi)涵的是
A.研究職業(yè)道德現(xiàn)象的科學(xué) B.研究政治道德現(xiàn)象的科學(xué) C.研究道德現(xiàn)象的科學(xué)
D.研究婚姻家庭道德現(xiàn)象的科學(xué) E.研究社會公德的科學(xué)
3.下列關(guān)于醫(yī)學(xué)模式的說法，哪一項是錯誤的
A. 生物醫(yī)學(xué)模式是建立在近代生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)和社會實踐基礎(chǔ)之上的醫(yī)學(xué)模式
B.生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為任何一種疾病都可在器官、細(xì)胞或生物大分子上找到可測量的、形態(tài)的或化學(xué)的改變
C.醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變在本質(zhì)上反映了醫(yī)學(xué)道德的進(jìn)步
D.生物醫(yī)學(xué)模式對人類健康、疾病的認(rèn)識是片面的，沒有對醫(yī)學(xué)起推動作用
E.20世紀(jì)下半葉開始，醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式
參考答案
1-3BCD
公共健康倫理的原則
關(guān)于公共健康的倫理原則有幾種不同的表述：
第一，初始義務(wù)說。將原則理解為對人群所應(yīng)盡的義務(wù)，公共健康的倫理原則包括我們的行動應(yīng)該：
�、偈鼓繕�(biāo)人群受益；
�、诒苊�、預(yù)防和消除對他們的傷害；
�、� 產(chǎn)生效用：受益與傷害和其他代價相抵后盈余最大；
�、苁芤婧拓�(fù)擔(dān)公平分配(即分配公正)并確保公眾參與，包括受影響各方的參與(程序公正)；
�、� 尊重自主的選擇和行動；
�、薇Ｗo(hù)隱私和保密；
⑦遵守諾言；
⑧ 信息的透明和告知真相；
�、� 建立和維持信任”。這些義務(wù)都是初始義務(wù)。所謂初始義務(wù)是指假設(shè)情況不變時必須履行的義務(wù)。那也就是說，當(dāng)有更重要的義務(wù)出現(xiàn)時，這個初始義務(wù)是允許不履行的。
第二，公共健康倫理實踐原則說。將原則理解為指導(dǎo)公共健康實踐的基本要求。適用于公共健康實踐的倫理原則主要有以下五條：“要求社會公共健康福利最大化或最優(yōu)化的整體功利原則、要求對個人權(quán)利侵害最小的最小侵害原則、要求對權(quán)利受到侵害者提供補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)償正義原則、要求公共健康政策信息公開透明的公眾知情原則，以及要求全體社群成員共同努力的社群參與原則。
第三，基本原則說。將社群主義作為公共健康倫理的基本原則。社群主義的核心思想是強(qiáng)調(diào)社群對于自我和個人的優(yōu)先性。社群主義者認(rèn)為，個人主義關(guān)于理性的個人可以自由地選擇的前提，是錯誤的或虛假的，理解人類行為的唯一正確方式是把個人放到其社會的、文化的和歷史的背景中去考察。社群既是一種善，也是一種必需，人們應(yīng)當(dāng)努力追求而不應(yīng)當(dāng)放棄。從社群主義出發(fā)，有學(xué)者提出，健康是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一：“健康是每個人的權(quán)利，社會有責(zé)任為增進(jìn)每個人的健康提供客觀條件。但是，作為社會的一員，每個人在增進(jìn)自己健康的同時，也有義務(wù)為維護(hù)和增進(jìn)他人的健康作出貢獻(xiàn)。當(dāng)個人權(quán)利與公共利益發(fā)生沖突時，個人權(quán)利必須服從公共利益。因此，多數(shù)學(xué)者主張將麻風(fēng)病人和艾滋病患者集中隔離。
倫理原則是一定社會或階級對人們的行為提出的最基本的要求，是道德體系的核心。它是人們立身處世的基本準(zhǔn)則，是判斷行為是非、善惡的尺度。倫理原則集中體現(xiàn)了一定社會或階級的根本利益，從道德上規(guī)定了個人利益和社會整體利益之間的關(guān)系，以及人們道德行為的整體方向。倫理原則和倫理規(guī)范沒有本質(zhì)區(qū)別，兩者是一致的。倫理原則是總的道德規(guī)范，倫理規(guī)范則是比較具體的道德原則，是在一定條件下，一定范圍內(nèi)的人們立身處世的原則和評價行為是非、善惡的標(biāo)準(zhǔn)。上述幾種關(guān)于公共健康的倫理原則的不同表述，既包括了倫理原則，也包括了倫理規(guī)范。
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