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外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)之甲狀腺手術(shù)
你知道什么是甲狀腺疾病嗎?你知道甲狀腺疾病的手術(shù)是怎樣的嗎?下面是yjbys小編為大家?guī)?lái)的甲狀腺手術(shù)的知識(shí)，歡迎閱讀。
1、甲狀腺之窗------懸韌帶
甲狀腺之所以隨吞咽上下移動(dòng)就是因?yàn)閼翼g帶。進(jìn)行甲狀腺次全切除，首先應(yīng)切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應(yīng)向后鈍性分離，可達(dá)甲狀腺后方，與外側(cè)匯合。然后向下切斷峽部。
2、上動(dòng)脈
應(yīng)在甲狀腺腺體表面切斷上動(dòng)脈前支，翻轉(zhuǎn)后，切斷后支。不要試圖游離上動(dòng)脈主干，除了容易傷及喉上神經(jīng)，主要是容易劈裂上動(dòng)脈上下支分叉，造成視野之外的出血(甲狀腺手術(shù)最大禁忌)。
3、下極血管推薦膜內(nèi)結(jié)扎。
4、排鉗
只有瘤體完全顯露，才可開(kāi)始排鉗。應(yīng)從張力最高處開(kāi)始，沿切線(xiàn)方向鉗夾。張力最高處內(nèi)上方，然后氣管前、下極、上極、外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一方向排鉗。
5、止血
腺體出血應(yīng)采用縫扎，盡量多縫合組織，結(jié)扎后腺體組織擠壓止血。
6、喉返神經(jīng)
麻醉成功后等10分鐘，確定有無(wú)頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無(wú)憂(yōu)。一般不推薦顯露喉返神經(jīng)，如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。
7、甲狀腺癌
多為乳頭狀癌，如果無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行患側(cè)切除，對(duì)側(cè)次全切即可。如需頸廓清，應(yīng)切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界-----上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應(yīng)注意血管回縮和左側(cè)的胸導(dǎo)管。
讓我們重溫一遍手術(shù)過(guò)程。頸部低位弧形切口，切開(kāi)頸闊肌，上下剝離皮瓣，分離胸鎖乳突肌，縫扎頸前血管，切開(kāi)頸白線(xiàn)，橫斷頸前肌群，探查甲狀腺，切斷懸韌帶，切斷峽部，切斷中靜脈，游離上極，結(jié)扎上極血管，游離下極，排鉗切除，止血，縫合創(chuàng)面，引流，縫合切口。
8、切口越低越好嗎?
我們知道，頸部切口瘢痕小，是因?yàn)轫樒ぜy、無(wú)張力、血運(yùn)好愈合快。一旦切口過(guò)低，就無(wú)法順皮紋，而且會(huì)有一定張力，因?yàn)轭i根部皮紋為適應(yīng)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米，此處為頸根與頸主體部交界。
9、弧形切口的問(wèn)題
弧底在正中，左右對(duì)稱(chēng)，拐彎時(shí)防止斜飄。解決方法:標(biāo)記筆畫(huà)線(xiàn)設(shè)計(jì)(為了完美切口，有點(diǎn)丟人值得)。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另外就是慢點(diǎn)。
10、辨認(rèn)切開(kāi)頸闊肌
首先必須清楚，頸闊肌中央部分并無(wú)肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌�？稍谇锌趦啥藢ふ翌i闊肌，如果不能目視辨認(rèn)，可用血管鉗縱形撐開(kāi)頸闊肌，分離其下間隙，沿切口撐開(kāi)切斷頸闊肌。
11、游離皮瓣
作用:便于切開(kāi)頸白線(xiàn)和分離胸鎖乳突肌。范圍:上達(dá)甲狀軟骨，下達(dá)可捫及氣管部位。注意:保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我剛工作時(shí)，甲狀腺是大手術(shù)，游離皮瓣是難點(diǎn)之一，特別是沒(méi)有電刀時(shí)。但，真的有必要這樣嗎?正方：小瘤子為了不切斷頸前肌群，需最大限度切開(kāi)頸白線(xiàn);大瘤子必須分離胸鎖乳突肌，不充分游離皮瓣都無(wú)法完成。反方：頸白線(xiàn)是唯一的、最好的、最便捷的入路嗎?切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎?游離皮瓣會(huì)加重術(shù)后皮膚水腫，可能出現(xiàn)皮下積液，增加手術(shù)時(shí)間，許多時(shí)候還要切斷頸前肌群，是否得不償失?多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪?就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎?
12、分離胸鎖乳突肌
當(dāng)胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣達(dá)四分之一時(shí)，需要分離。分離到瘤體外側(cè)緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內(nèi)靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整，避免進(jìn)入肌纖維內(nèi)。仔細(xì)處理與頸前肌群的交通血管。
13、縫扎頸前血管
理由：電凝、結(jié)扎會(huì)因術(shù)中牽拉及術(shù)畢縫合牽拉再次出血。
縫扎位置一：盡量靠近上下兩端。便于分離白線(xiàn)，預(yù)留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點(diǎn)為側(cè)支循環(huán)較豐富，縫扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四點(diǎn)縫扎。
順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認(rèn)，但易出現(xiàn)血管內(nèi)淤血，補(bǔ)救措施為結(jié)扎前驅(qū)血。順序二：先上后下，無(wú)血管淤血，但下方不易辨認(rèn)。推薦順序：縫合時(shí)先下，然后提起，暫不打結(jié);后縫上方。先上方打結(jié);后下方。
縫扎方法：以鑷子將血管稍稍提起，然后縫扎。既可避免分縫合不全，又能防止縫合過(guò)深，傷及尚未露面的甲狀腺。
14、橫斷頸前肌
橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側(cè)方即可。如果瘤體巨大，橫斷應(yīng)以切斷肩胛舌骨肌為外界。(肩胛舌骨肌自?xún)?nèi)上斜向外下走形，有梭狀肌腹，電刀刺激刺激時(shí)收縮明顯。)超過(guò)肩胛舌骨肌就達(dá)到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側(cè)方，可平行頸血管鞘方向向上切開(kāi)。
15、探查甲狀腺
無(wú)論術(shù)前超聲或 CT 結(jié)果如何，開(kāi)始切除前，一定仔細(xì)探查兩側(cè)甲狀腺，包括瘤體大小、位置、分布、活動(dòng)度等等，計(jì)劃需要切除的范圍及方式。同時(shí)還要探查正常腺體的情況，計(jì)劃可以保留多少腺體。對(duì)于單側(cè)病變，探查對(duì)側(cè)不光了解有無(wú) 病變，更重要的是有無(wú)正常甲狀腺。因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側(cè)甲狀腺體。另外，還要探查頸血管旁有無(wú)腫大淋巴結(jié)，胸骨及鎖骨上窩內(nèi)有無(wú)病變。
16、確定切除方式
依據(jù)(按重要程度順序)：病變性質(zhì)、病人耐受能力、醫(yī)生技術(shù)能力、保留腺體大小、神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)、相互有利原則等等。
17、止血
出血風(fēng)險(xiǎn)一直伴隨整個(gè)甲狀腺手術(shù)全程，而且延續(xù)到術(shù)后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預(yù)防和處理，而且兩次提到最重要的預(yù)防出血原則之一：避免視野之外的操作導(dǎo)致視野之外的出血。如果出現(xiàn)了視野之外的出血，切不可盲目鉗夾或縫扎，應(yīng)先壓迫，然后想辦法讓他成為視野之內(nèi)的出血。如果填塞紗布影響進(jìn)一步操作，可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時(shí)還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂;是單頭出還是兩頭冒。對(duì)于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結(jié)扎是有效方法，電凝可能引發(fā)更大的出血，結(jié)扎會(huì)在下一步操作中脫落，鉗夾會(huì)造成更廣泛的撕裂，壓迫會(huì)影響下一步操作。
18、胸骨后甲狀腺
對(duì)于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開(kāi)胸骨，直視下切除。但是，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后，此時(shí)，甲狀腺的主要結(jié)構(gòu)、血管等，均在胸骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。腫塊之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，僅僅是因?yàn)樾毓巧喜糠謸踝×诵毓窍虏糠值耐寺贰Ｒ虼酥灰獙⑿毓巧喜糠殖浞钟坞x，或?qū)⑸舷聝刹糠謾M斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開(kāi)胸骨。
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