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醫(yī)院新農合匯報材料
代縣新農合實現(xiàn)科學化規(guī)范化管理
——代縣新農合信息化建設匯報材料
代縣位于山西省東北部，是國家級歷史文化名城，也是國家扶貧開發(fā)重點扶植縣。全縣總面積1721平方公里，轄6鎮(zhèn)5鄉(xiāng)377個行政村，總人口21.6萬人。于2006年啟動新農合制度，是全省第二批新農合試點縣，全縣現(xiàn)有縣級定點醫(yī)療機構4所，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構15所，村級定點醫(yī)療機構110所。
幾年來，代縣縣委、政府在加強縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構建設、提升新農合服務水平的同時，把實施信息化管理、推行村級門診統(tǒng)籌、創(chuàng)新“一卡-通”管理模式作為完善新農合管理機制、不斷提高參合農民受益水平的一項重要內容來抓，開創(chuàng)了參合農民得實惠、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展、政府工作得民心的新農合工作局面。
一、認真實施新農合信息化建設，構筑三級醫(yī)療機構一體化發(fā)展平臺
代縣于2008年開始實施新農合信息化建設，經過3年多的努力，投資127萬元建成了依托縣新農合管理平臺為中心的，集縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構醫(yī)院管理系統(tǒng)、新農合管理系統(tǒng)、藥品配送系統(tǒng)、居民健康檔案管理、公共衛(wèi)生服務管理等為一體的全縣醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺。
一是在管理機制上堅持高標準、高起點：新農合信息化建設主要包括醫(yī)院管理系統(tǒng)和新農合管理系統(tǒng)兩大系統(tǒng)，離開醫(yī)院管理系統(tǒng)，新農合信息化管理只能停留在半手工半信息化的狀態(tài)。為此，我縣確立了高標準、高起點的信息化建設思路。引進了海納公司的醫(yī)院管理系統(tǒng)，對代縣人民醫(yī)院掛號、收費、藥房、藥庫、電子病歷、醫(yī)生站、護理站、醫(yī)技系統(tǒng)、住院部管理、財務、院長查詢等各個崗位和科室全部實行信息化管理，推開了全縣醫(yī)療機構信息化管理試點工作。
與此同時，我縣于2008年自主研發(fā)設計了代縣合作醫(yī)療信息網與管理軟件，通過網站內部辦公平臺對全縣縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構實行信息化管理，將參合信息管理、參合農民身份認定、轉診轉院審批等環(huán)節(jié)實現(xiàn)了系統(tǒng)管理，對縣醫(yī)院住院病人補償實現(xiàn)了系統(tǒng)審核與結算，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每天的住院病人基本信息、醫(yī)藥費使用情況、審核結算情況實現(xiàn)了系統(tǒng)監(jiān)控。
二是在功能定位上堅持全覆蓋、廣受益：2010年在與全市新農合管理系統(tǒng)對接過程中，我縣及時調整思路，制定了“依托新農合管理系統(tǒng)、建設覆蓋縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構的全縣衛(wèi)生信息平臺”的整體建設方案，由縣財政投資90萬元一次性支付了全縣新農合信息軟件維護費、縣婦幼保健院、疾控中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院his軟件維護費、縣新農合管理中心與縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構光纖架設費，為縣新農合管理中心和縣鄉(xiāng)村三級定點醫(yī)療機構配置電腦62臺、打印機162臺、雙軌道讀卡器147臺，夯實了我縣衛(wèi)生信息平臺建設硬件基矗
在村衛(wèi)生所信息化建設中，為了破解村衛(wèi)生所基礎條件較差、信息化建設積極性不高和鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大、電腦基礎知識嚴重匱乏兩大難關，我縣認真組織人員編寫了鄉(xiāng)村醫(yī)生信息化培訓教材，在對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全員培訓后，組織信息化建設指導組，逐一下鄉(xiāng)到各村衛(wèi)生所，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行手把手傳幫帶，在全縣形成信息化建設縣幫鄉(xiāng)、鄉(xiāng)幫村的良好學教氛圍，使全縣110名鄉(xiāng)村醫(yī)生全部熟練掌握了信息系統(tǒng)操作的各項流程，加快了我縣衛(wèi)生信息平臺建設進程。
三是在系統(tǒng)完善上堅持多層次、全方位：信息化管理平臺搭建之后，我縣迅速把工作重點轉移到完善系統(tǒng)管理功能上來，先后與智杰軟件公司研發(fā)出家庭賬戶與門診統(tǒng)籌對接模塊，率先在全省實現(xiàn)了家庭賬戶與門診統(tǒng)籌的信息化銜接;就藥品和診療項目編碼在醫(yī)院管理系統(tǒng)和新農合管理系統(tǒng)對應中的邏輯關系、對應規(guī)則、注意事項編寫了一套培訓教材，在全市信息化建設培訓會上進行了交流;對藥品配送系統(tǒng)進行了完善與修訂，在新農合管理系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)中分別增加了基藥配送、健康檔案、計劃免疫、兒童保艦婦女保艦疾病管理等模塊，搭建起集醫(yī)院管理、新農合管理、公共衛(wèi)生服務管理、基本藥物制度管理為一體的醫(yī)療衛(wèi)生信息化平臺，實現(xiàn)了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構不經系統(tǒng)配送無法建立藥庫，藥品目錄超過基本用藥目錄、藥品標價超過零利率時無法完成入庫、入庫藥品一經標價無法進行修改、不經系統(tǒng)開藥無法開出用藥處方，從根本上保障了基本藥物制度的順利實施，有效降低了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構藥品費用。建起電子健康檔案8萬份，參合農民在定點醫(yī)療機構的門診和住院就診記錄同步轉入電子檔案，圓滿完成了政府下達的“花小錢、辦大事，引導城鄉(xiāng)居民有病早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療”任務，實現(xiàn)了我縣居民健康檔案和公共衛(wèi)生服務信息資源共享，動態(tài)管理。
二、全面推行村級門診統(tǒng)籌，參合農民實現(xiàn)家門口看病家門口報銷
門診統(tǒng)籌是新農合制度的進一步擴充和完善，集中體現(xiàn)了“廣覆蓋、�；尽钡幕驹瓌t，是擴大參合農民受益面、提高受益水平的根本保障。在由家庭賬戶向門診統(tǒng)籌順利過渡中，我縣制定了“試點先行、分類指導、穩(wěn)步推進、分批啟動村級門診統(tǒng)籌”的目標，呈現(xiàn)出政府重視程度高、信息化程度高、鄉(xiāng)村醫(yī)生參與程度高;覆蓋面廣、受益人群廣的“三高兩廣”特點。
我縣于2010年6月6日率先在上館鎮(zhèn)五里村衛(wèi)生所進行村級門診統(tǒng)籌服務試點，取得成功后，于7月20日召開了全縣村級門診統(tǒng)籌試點啟動會，將19所符合條件、能夠實行信息化管理的村衛(wèi)生所列入村級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，于10月4日召開全縣村級門診統(tǒng)籌動員會，制定出到2010年底將門診統(tǒng)籌服務范圍擴大到全縣50%村衛(wèi)生所的目標。
在具體推進過程中，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府積極創(chuàng)造條件、拓寬思路，廣大平川鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)揮大村大隊人口多、群眾就醫(yī)需求高的特點，將人口在1000人左右、基礎條件較好的村列入首批村級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構范圍，峪口鄉(xiāng)第一批啟動的11所村衛(wèi)生所服務人口占到了全鄉(xiāng)總人口的2/3;山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)針對山區(qū)居民人口分散、位置偏遠的特點，依托撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后的山區(qū)分院和條件相對較好的村衛(wèi)生所，采取劃片聯(lián)辦、委托管理的形式，千方百計擴大村級門診統(tǒng)籌覆蓋面，胡峪鄉(xiāng)自籌資金恢復了分水嶺分院，解決了廣大山區(qū)農民門診就醫(yī)難題和多年來無法享受新農合補償?shù)默F(xiàn)實問題;聶營鎮(zhèn)黨委政府籌措資金3萬元，為村衛(wèi)生所配置電腦8臺，并依托康下莊村衛(wèi)生所，采取多村聯(lián)辦的形式解決了康家溝一條大山溝中4個行政村參合農民的就醫(yī)問題。到2010年底，我縣啟動門診統(tǒng)籌的村衛(wèi)生所達到97所，實現(xiàn)了50%的參合農民不出村就可以享受合作醫(yī)療補償?shù)哪繕恕?/p>
村級門診統(tǒng)籌擴大覆蓋面以后，我縣迅速將工作重點轉移到加強監(jiān)管、保證基金運行安全上來，制定出《代縣門診統(tǒng)籌就診管理辦法》，建立了公共衛(wèi)生服務績效考核制度，發(fā)揮鄉(xiāng)村一體化管理優(yōu)勢，對村衛(wèi)生所門診統(tǒng)籌執(zhí)行情況進行統(tǒng)一管理。通過嚴格監(jiān)管，村級門診統(tǒng)籌啟動一年以來，運行較為規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)現(xiàn)象，門診統(tǒng)籌基金使用率明顯提高，2010年1-7月底全縣僅支出門診統(tǒng)籌基金7.1萬元，隨著村衛(wèi)生所的分批啟動，2010年8-12月份全縣共支出門診統(tǒng)籌基金63.8 萬元， 2015年1-8月底，全縣累計支出門診統(tǒng)籌基金184.7萬元，享受補償人次達到6.3萬人次，村級門診統(tǒng)籌帶來的優(yōu)勢日趨明顯，縣委、政府進一步審時度勢地提出：到2015年底實現(xiàn)村級門診統(tǒng)籌全覆蓋，讓90%以上的參合農民不出村就享受合作醫(yī)療補償。目前，磨坊、峨口、峪口3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)已率先在全縣實現(xiàn)了村級門診統(tǒng)籌全覆蓋。
三、率先實行新農合“一卡-通”管理，搭起參合農民報銷直通車
新農合“一卡-通”管理是強化新農合監(jiān)管的重要措施，也是實現(xiàn)參合農民異地就醫(yī)補償?shù)谋匾�。我縣縣委、政府提前部署、精心組織，于2009年10月結合2010年參合農民籌資工作，完成了參合農民基礎信息、家庭賬戶余額校對和參合農民照片采集， 2010年完成了照片編輯、校對、上傳和合作醫(yī)療就診卡的定制、寫磁，2015年全面實行了“一卡-通”管理。
實行“一卡-通”后，“一卡-通”在強化新農合監(jiān)管、簡化程序、方便參合農民、實現(xiàn)異地就醫(yī)直補方面體現(xiàn)出了任何參合介質都不可替代的現(xiàn)實意義，主要表現(xiàn)在：
一是從規(guī)范參合信息方面：使用合作醫(yī)療證時，證上參合農民姓名、性別、年齡、照片、身份證號、與戶主關系、交費記錄等基礎信息都是由手工填制完成的，存在填寫不完整、不規(guī)范、不統(tǒng)一、可以隨意改動等現(xiàn)象，而且因個人書寫習慣不同，許多信息往往較難識別。實行“一卡-通”后，參合信息由新農合管理系統(tǒng)統(tǒng)一錄入，統(tǒng)一識別，可以有效規(guī)范參合信息管理。
二是從規(guī)范醫(yī)療機構補償行為方面：使用合作醫(yī)療證時，只要熟悉醫(yī)療證編碼規(guī)則，醫(yī)療單位可以虛報醫(yī)療證號，偽造虛假補償資料套取新農合基金。實行“一卡-通”后，參合農民不提供新農合就診卡，任何單位和個人均無法提取參合信息，無法辦理補償手續(xù)，從源頭上規(guī)范了醫(yī)療機構補償行為，杜絕了弄虛作假、套取新農合基金現(xiàn)象。
三是從簡化程序、減少工作量方面：使用合作醫(yī)療證時，所有的參合信息、交費記錄、補償記錄都需要手工填寫，醫(yī)療證發(fā)放以后，每年參合農民交費后都要在醫(yī)療證上進行登記，醫(yī)療機構在為參合農民辦理每一筆補償手續(xù)后都需要在醫(yī)療證上做登記，而每個醫(yī)療證最多只能記錄一個家庭8年的交費信息和5年的補償記錄，需要每隔5年為參合農民換發(fā)一次醫(yī)療證。實行“一卡-通”后，只需制卡一次，參合農民就可以終生使用。制卡工作必須經專用制卡器由新農合系統(tǒng)授權的操作人員進行操作，每張卡需要不到一分鐘的時間就可以完成。每年的交費記錄、每一筆的補償?shù)怯浘上到y(tǒng)自動生成，從而可以有效減少人工操作環(huán)節(jié)，減少人員工作量。
四是從方便參合農民方面：使用醫(yī)療證時，因參合農民身份識別存在漏洞，醫(yī)療機構從審核結算到補償?shù)怯浫坑扇斯げ僮�，容易出現(xiàn)多補、少補和錯補現(xiàn)象。參合農民到縣外醫(yī)院就醫(yī)時，只能先自己結清全部費用，出院后帶全部住院資料回當?shù)匦罗r合管理中心辦理補償手續(xù)。從外出就診前到當?shù)蒯t(yī)院辦理轉診審批、到住院治療和出院后返回就診醫(yī)院復印病歷，再到帶全部資料到新農合管理中心結算，至少需要來回跑四趟。實行“一卡-通”后，只要縣外醫(yī)院與新農合管理中心簽訂直補協(xié)議，完成與新農合管理系統(tǒng)的無縫對接，醫(yī)院憑一張卡就可以提取參合農民信息，識別參合農民身份，將住院費用信息上傳至新農合管理系統(tǒng)，由系統(tǒng)完成費用明細審核、補償金額核算和補償費用登記，實現(xiàn)參合農民出院當場減免醫(yī)藥費、享受新農合補償。我縣先后與太鋼總院、忻州市人民醫(yī)院、忻州市第二人民醫(yī)院、忻州市中醫(yī)院開展了縣外就醫(yī)直補，截止2015年8月底，全縣已有209人享受到了“一卡-通”帶來的異地就醫(yī)直補政策，補償金額達到46.1萬元。
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