外傷承諾書

患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：

外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：

請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)填寫“是”或“否”對下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：

一、是否有責(zé)任方 （ ）

二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）

三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）

四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）

五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）

六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退

還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

承諾人：

年 月 日

重慶市外傷病人承諾書

姓名：                     性別：                    年齡：                     

身份證號:                                     社�？ㄌ枺�                         

家庭住址：            鎮(zhèn)（街道）         村（居委）             社（小組）

聯(lián)系電話：                              

受傷詳細(xì)經(jīng)過：  于  年    月  日      時(shí)，在                             　                            

（寫明受傷詳細(xì)地址、經(jīng)過等）過程中受傷，經(jīng)診斷為：                                

現(xiàn)入住在            醫(yī)院          科             床

我承諾以上受傷情況詳盡、屬實(shí)。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個(gè)人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險(xiǎn)基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會保險(xiǎn)基金行為。除追回所騙取基金外，個(gè)人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的'罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。）

承諾人：          （加蓋手印）

時(shí)間：                   

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)外傷病人承諾書

姓名： 性別： 年齡： 身份證號:

社保卡號碼：

家庭住址： 鎮(zhèn)（街） 村（居） 社（門牌） 聯(lián)系電話：

受傷詳細(xì)經(jīng)過： 于 年 月 日 時(shí)，在

（寫明受傷詳細(xì)地址、經(jīng)過等）過程中受傷。

我承諾以上受傷情況詳盡、屬實(shí)。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個(gè)人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險(xiǎn)基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會保險(xiǎn)基金行為。除追回所騙取基金外，個(gè)人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。）

承諾人： （加蓋手�。�

時(shí)間：

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