醫(yī)療保險承諾書
姓名：性別：年齡：身份證號: 就診醫(yī)院：重慶-紅嶺醫(yī)院住院時間： 科室：
家庭住址：
受傷詳細經過：于年月 日時，在
（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷或中毒。
我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。） 承諾人：時間： 電話：
注：1、外傷所發(fā)生的醫(yī)療費用先由傷者本人全額墊付。外傷申報審批同意納入支付后，醫(yī)藥費可部份預付，醫(yī)療終結到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理報銷手續(xù)；
2、因交通事故或糾紛等發(fā)生的外傷、傷者須提供駕駛證、行駛證復印件和交-警部門出具的事故責任認定書，公安部門證明；
3、申請表由病人或病人親屬入院后三天內到醫(yī)保辦領取并完善相關手續(xù)，逾期未申報的.，責任自負。
醫(yī)保承諾書
為了進一步做好醫(yī)療保險工作，加強行業(yè)自律，打造醫(yī)療保險定點零售藥店誠信經營、優(yōu)質服務品牌，本店鄭重承諾：
一、 嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策，切實履行《常州市醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議書》。
二、 嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》。建立和完善藥品質量管理制度，確保參保人員用藥安全。
三、 嚴格執(zhí)行藥品價格政策，全力為參保人員提供價格優(yōu)惠的藥品。
四、 進一步加強員工業(yè)務和醫(yī)保知識培訓，全面提高員工整體素質，為參保人員做好醫(yī)保服務。
五、 全力維護醫(yī)�；鸢踩�，堅決杜絕以藥換生活用品或保健品、代刷卡等有損基金安全的違規(guī)行為，在定點零售藥店中帶頭營造風清氣正的醫(yī)保服務環(huán)境。
六、 誠信經營、優(yōu)質服務，為守護參保人員的健康盡心盡力，為常州市醫(yī)療保險事業(yè)順利發(fā)展做出新的貢獻。
單位：常州亞細亞大藥房有限公司 2015年1月1日
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