病患者醫(yī)療安全承諾書

********區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：

我院為更好的保證醫(yī)療器械使用安全，我院進(jìn)行全面的自查自糾，特做出如下承諾：

1、我院醫(yī)療醫(yī)療器械從合法渠道購進(jìn)；

2、我院購進(jìn)的醫(yī)療器械產(chǎn)品有《醫(yī)療器械注冊證》；

3、醫(yī)療器械貯存養(yǎng)護(hù)條件符合產(chǎn)品貯存要求；

4、能按產(chǎn)品外包裝上標(biāo)明的儲存要求存放保管需冷藏的體外診斷試劑，能保證冷鏈的完整性，配備了冷藏設(shè)施設(shè)備，收貨時溫濕度符合要求，驗(yàn)收記錄符合要求；

4、不使用過期一次性使用無菌醫(yī)療器械、不重復(fù)使用一次性無菌醫(yī)療器械；

5、建立醫(yī)療器械相關(guān)管理制度和驗(yàn)收、保管等記錄或臺賬。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：********

法定代表人：

2015年*月**日

醫(yī)療費(fèi)申報(bào)憑證規(guī)范承諾書

社保分中心： 年 月 日申報(bào)《天津市門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字9號） 份，申報(bào)金額 ；《天津市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號） 份，申報(bào)金額 。以上申報(bào)的各類醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷憑證已組織人員，按照《門（急）診、門診特殊病等醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料規(guī)范》進(jìn)行認(rèn)真審驗(yàn)，現(xiàn)承諾做到以下幾點(diǎn)：

一、參保人員已按規(guī)定足額繳費(fèi)；

二、申報(bào)類別準(zhǔn)確無誤；

三、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷票據(jù)憑證數(shù)量與實(shí)際票據(jù)憑證數(shù)量相符；

四、申報(bào)醫(yī)療費(fèi)發(fā)生金額與實(shí)際發(fā)生金額相符；

五、費(fèi)用申報(bào)材料齊全，（如：處方、明細(xì)、檢查結(jié)果無缺件，未申報(bào)無效票據(jù)），均符合醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料規(guī)范的要求；

如有與上述內(nèi)容不符之處，造成的醫(yī)�；�金不合理支出，由我單位負(fù)責(zé)追索。

單位經(jīng)辦人（簽字）： 部門負(fù)責(zé)人（簽字）：

申報(bào)單位（公章） 年 月 日

醫(yī)療廢物管理承諾書

一、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，其法定代表人為第一責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，防止因醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染事故。

二、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)制定與醫(yī)療廢物安全處舲有關(guān)的規(guī)章制度和在發(fā)生意外事故時的應(yīng)急方案；設(shè)舲監(jiān)控部門或者專（兼）職人員，負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)本單位醫(yī)療廢物的管理工作。

三、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處舲等工作的人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。

四、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施，為從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處舲等工作的人員和管理人員，配備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查；必要時，對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其受到健康損害。

五、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處舲單位，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》的規(guī)定，執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。

六、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處舲方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。

七、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取減少危害的緊急處理措施，對致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援；同時向所在地的人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門報(bào)告，并向可能受到危害的單位和居民通報(bào)。

八、禁止任何單位和個人轉(zhuǎn)讓、買賣郵寄醫(yī)療廢物。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書

為維護(hù)全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強(qiáng)行業(yè)自律，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已認(rèn)真學(xué)習(xí)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及有效期延續(xù)。

二、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的'主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。

三、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨(dú)執(zhí)業(yè)）。

四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》等要求印制、書寫、使用、保管處方、門診日志等醫(yī)學(xué)文書；

五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

六、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真填寫傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

九、嚴(yán)格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記備案，不使用不合格的產(chǎn)品。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場所和相關(guān)器械、物品進(jìn)行消毒，并做好記錄。委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。

十、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細(xì)做好處置記錄。 本機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。

承諾單位（蓋章） 主要負(fù)責(zé)人（簽字）：

2015年4月22日

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險外傷病人承諾書

姓名： 性別： 年齡： 身份證號:

社�？ㄌ柎a：

家庭住址： 鎮(zhèn)（街） 村（居） 社（門牌） 聯(lián)系電話：

受傷詳細(xì)經(jīng)過： 于 年 月 日 時，在

（寫明受傷詳細(xì)地址、經(jīng)過等）過程中受傷。

我承諾以上受傷情況詳盡、屬實(shí)。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。）

承諾人： （加蓋手�。�

時間：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械質(zhì)量安全承諾書

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)藥械質(zhì)量管理，保證藥械質(zhì)量，確保人民群眾用藥安全有效，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿承諾：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是保證藥械質(zhì)量的第一責(zé)任人。嚴(yán)格遵守《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，規(guī)范藥械管理和用藥行為。

二、嚴(yán)格執(zhí)行藥械采購管理制度，不從非法渠道購進(jìn)藥械，購進(jìn)的藥械做到貨票同行，做好藥械購進(jìn)驗(yàn)收記錄、票據(jù)按月裝訂成冊。

三、嚴(yán)格審驗(yàn)供貨商的經(jīng)營資格，按規(guī)定索取并保留供貨企業(yè)有關(guān)證件和資料，收集資料要齊全，并建立檔案。確保藥械有可追溯性，對所使用的藥械質(zhì)量負(fù)責(zé)。

四、藥房做到清潔衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾及時進(jìn)行清除，藥械陳列整齊、不放置無關(guān)物品。定期檢查藥械，做到不使用過期、變質(zhì)、被污染的藥械。

五、配備相適應(yīng)儲存藥械的貨櫥貨架及地腳架，藥械分類擺放（片劑、針劑、膠囊制劑、顆粒制劑、口服液制劑、拆零藥品、外用藥品、醫(yī)療器械、非藥品）要有明顯標(biāo)識。

六、購進(jìn)進(jìn)口藥品和生物制品時在索取相關(guān)資料。

七、及時上報(bào)藥品不良反應(yīng)。

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