門診醫(yī)療救助申請書

尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx-x，女，現(xiàn)年六十七歲。系xx市xx鄉(xiāng)xx村x組村民。因本人身體患有腦梗塞，高血壓，糠尿病，腰椎間盤突出，骨刺增生，冠心病等。需長年吃藥打針，花費(fèi)巨大，無力承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用。特此申請醫(yī)療救助，請上級部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為謝！

申請人：xx-x

xx-x年x月x日

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