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運行病歷實施監(jiān)控制度
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，病歷質(zhì)量的控制又是醫(yī)療質(zhì)量管理的基本單元。 隨著醫(yī)療改革的深化和信息化建設(shè)的推進，使傳統(tǒng)的終末質(zhì)量評價與管理方式逐漸轉(zhuǎn)向過程質(zhì)量的實時控制。
監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)的角度入手，嚴格落實包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接-班制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。
現(xiàn)在我院對運行病歷的實時監(jiān)控主要從以下七個方面來控制：
1.準入制度審核：通過對運行病歷的檢查，可以發(fā)現(xiàn)病歷書寫者、治療操作者、值班人員等是否具備相應(yīng)的權(quán)限和資格；同時可以及時了解臨床所開展的診療項目是否規(guī)范，新項目是否已經(jīng)醫(yī)院審批備案。通過監(jiān)控進一步做好依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)工作。
2.病歷書寫時效性：主要監(jiān)控入院記錄、首次病程錄、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄、會診記錄等是否規(guī)范及時、全面、準確、客觀。是否符合《病歷書寫規(guī)范》的要求。上級醫(yī)師是否及時審核修改下級醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認。確保病歷記錄的客觀性和有效性。
3.醫(yī)囑的規(guī)范性：主要檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫是否準確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰可辨。醫(yī)囑單與病程記錄中內(nèi)容是否對應(yīng)，比如通過對臨時醫(yī)囑查對，可以發(fā)現(xiàn)病程紀錄是否及時，搶救記錄是否記錄到位。
4.知情同意制度是否落實到位：主要檢查在72小時內(nèi)知情告知、手術(shù)前知情同意書、麻醉前知情同意書，各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話穿刺、以及其他諸如：病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學(xué)治療等，必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫(yī)師共同簽署的《告知同意書》。各類《告知同意書》填寫是否規(guī)范、及時。如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險和預(yù)后、植入材料的廠家和價格等。告知的內(nèi)容是否詳盡。保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。
5.輔助檢查的合理性：主要對各種輔助檢查結(jié)果的及時粘貼、及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理進行五個及時的監(jiān)控。以促進各種輔助檢查項目合理性、及時性。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查，查病程記錄中有無說明；檢查報告，特別是陽性結(jié)果是否及時記錄分析，及時進行處置。
6.三級查房制度:各級醫(yī)師是否在規(guī)定時間內(nèi)進行查房，查房記錄書寫是否完整等，著重加強對雙休日、節(jié)假日期間查房情況進行檢查，保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質(zhì)量，有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。
7.加強對重點病人的管理:加強對急癥病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。對重點病人，經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)嚴格按醫(yī)院有關(guān)制度及時上報科主任、院部或總值班，并認真做好交接-班工作；上級醫(yī)師或科主任應(yīng)做到及時查房，積極組織會診及病例討論。對危重病人、高危手術(shù)病人是否能及時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風(fēng)險。
通過運行病歷的實時監(jiān)控，還可以進一步了解醫(yī)技科室的質(zhì)量情況并加以控制。及時發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的接口存在的問題，及時進行梳理，有效預(yù)防。對于監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)的問題一式兩份，一份現(xiàn)場反饋給科室醫(yī)療組，要求立即整改，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，改正錯誤，杜絕醫(yī)療安全隱患。同時身體力行的講解醫(yī)療類的核心制度，使臨床醫(yī)師能更好領(lǐng)會制度的要點，落到實處。另一份醫(yī)務(wù)科存檔，進行統(tǒng)計分析，落實整改方案，修訂系統(tǒng)不足，及時糾正系統(tǒng)偏差，有利于醫(yī)院的規(guī)章制度不斷完善。
質(zhì)量管理要達到公平性與均衡性必須對控制對象要有量化標準，運行病歷的實時監(jiān)控也
不例外，但運行病歷是一份過程中的病歷，而非一本完整的病歷，最大的特點就是病歷在隨時變化，它沒有恒定的分值，也無法像歸檔病歷一樣劃定甲、乙、丙級。因此，在監(jiān)控過程中對單一的運行病歷而言，我們采用ISO9000的不合格判定法：存在三項以下一般缺陷項或違規(guī)項判定為一般不合格；同一份病歷中存在三項及以上的缺陷或違規(guī)項,或存在系統(tǒng)缺陷，判定為嚴重不合格。這種評判法，脫離了分值的束縛，體現(xiàn)了以及時發(fā)現(xiàn)問題、及時整改問題為主導(dǎo)的精神。運行病歷的實時監(jiān)控結(jié)果在納入科室醫(yī)療質(zhì)量的績效考核時，則以單一的缺陷的分值累計計算。由于實施監(jiān)控時,監(jiān)控對象是運行病歷，本院實施的是三級醫(yī)師負責(zé)制，所以我們在監(jiān)控過程中盡可能的將缺陷落實到當事人。因此，這種累計計算方式也可以與醫(yī)師組績效考核、個人績效考核掛鉤。
運行病歷實施監(jiān)控制度 [篇2]
一、病歷質(zhì)量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復(fù)印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責(zé)，加強本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《湖南省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（2017版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
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