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關(guān)于赴德匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)的比較及分析考察報(bào)告
赴德國、匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告
20XX年8月27日至9月7日，我分會就科研項(xiàng)目《醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與醫(yī)療費(fèi)用宏觀影響因素分析及對策研究》組團(tuán)赴德國、匈牙利進(jìn)行考察。先后拜訪了德國衛(wèi)生和健康保險(xiǎn)部，德國醫(yī)院協(xié)會、德國保險(xiǎn)認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會、AOK保險(xiǎn)公司以及匈牙利衛(wèi)生部，了解了兩國醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀，并就我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和支付存在的問題與兩國進(jìn)行比較和分析。
德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本情況
德國是世界上第一個(gè)以立法實(shí)施社會保障制度的國家。目前該國醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)組成。絕大部分德國人都有義務(wù)上保險(xiǎn)，其中小部分人可以在私人或法定保險(xiǎn)中進(jìn)行選擇。這主要是根據(jù)其工作性質(zhì)和收入多少來決定：公職人員及自由職業(yè)者（包括私營業(yè)主），以及收入超過一定水平的雇員（20XX年稅前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇，也可以同時(shí)參加兩種保險(xiǎn)。從目前來看，88%的人口（7200萬）參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，其中有11%的人是在兩種保險(xiǎn)中自由選擇了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，另外還有9%的人參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。
法定醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，所有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的平均繳納數(shù)額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但近幾年比例有所改變，實(shí)際上雇主承擔(dān)少于雇員的費(fèi)用。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)封頂線和保底線，20XX年封頂線為3350歐元，20XX年調(diào)整為3525歐元，保底線在20XX年為325歐元，20XX年調(diào)整為640歐元。對符合條件并參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員，其家庭成員（包括無業(yè)的配偶，未成年子女）可以一起享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各種待遇。
在德國醫(yī)療保險(xiǎn)管理職權(quán)從兩個(gè)角度劃分:執(zhí)行者及分級管理。從執(zhí)行者角度來說，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)由政府部門和自治管理機(jī)構(gòu)共同管理。國家政府部門為各級衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)部門，負(fù)責(zé)制定酬自己提供醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)，并對醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行國家監(jiān)督；自治管理機(jī)構(gòu)為各級聯(lián)邦共同委員會、法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會、保險(xiǎn)認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會，負(fù)責(zé)具體實(shí)施各項(xiàng)法律規(guī)定，制定和完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，保險(xiǎn)服務(wù)價(jià)格、數(shù)量和質(zhì)量的協(xié)商、監(jiān)管。立法者通常給予自治管理機(jī)構(gòu)在法規(guī)實(shí)施方面較廣闊的自行安排組織的空間，由衛(wèi)生及醫(yī)療保險(xiǎn)部門對其進(jìn)行監(jiān)督。從分級管理角度上說，聯(lián)邦、州及區(qū)的政府部門和自治管理機(jī)構(gòu)責(zé)任、權(quán)利也各不相同，國家級部門、機(jī)構(gòu)制定政策和目錄；各州也參與決策，并統(tǒng)一執(zhí)行政策和主要管理制度（如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄）。
在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中有很多技術(shù)性問題需要處理，如藥品性能和價(jià)格比較，確定支付標(biāo)準(zhǔn)，審核診療規(guī)范，處理醫(yī)療糾紛等，為此，德國衛(wèi)生與健康保險(xiǎn)部設(shè)立了一個(gè)專門的研究機(jī)構(gòu)，從事藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究，為處理技術(shù)性問題提供學(xué)術(shù)依據(jù)。
保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競爭異常激烈，其數(shù)量由于合并而一直在減少。19XX年德國有超過12000家法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，到20XX年只剩下250余家，而且還在不斷減少，預(yù)計(jì)到20XX年將剩下不到50家。參加法定保險(xiǎn)的人可在各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間進(jìn)行自由選擇。主要在四個(gè)層面：價(jià)格（保險(xiǎn)費(fèi)），質(zhì)量（醫(yī)療服務(wù)），保險(xiǎn)程度（范圍），服務(wù)（熱線、分支機(jī)構(gòu)、便捷程度等）。然而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院不單獨(dú)簽訂協(xié)議，而是與醫(yī)院協(xié)會和保險(xiǎn)認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會簽訂協(xié)議，因此在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上差別不大；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄涵蓋范圍很廣，因此在保險(xiǎn)程度（范圍）上差別也不大。主要是在價(jià)格和服務(wù)上競爭。保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)個(gè)人收入進(jìn)行計(jì)算——每個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都有自己的繳費(fèi)比例。
德國是世界上唯一一個(gè)把門診和住院嚴(yán)格分開的國家。門診基本是醫(yī)生自己開設(shè)的診所。醫(yī)院則有國家、公共福利和私人性質(zhì)的。在德國無論是門診還是住院部門都有專科醫(yī)生及專家，被稱之為雙重�？平Y(jié)構(gòu)。比如在德國既有自己開診所的心臟�？漆t(yī)生，也有在醫(yī)院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫(yī)院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛(wèi)生體制也正在進(jìn)行改革，允許開診所的醫(yī)生去醫(yī)院服務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)生出門診。醫(yī)生必須在成為醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可醫(yī)師協(xié)會的成員后，才能夠救治醫(yī)�；颊卟⒌玫交鹬Ц丁�
德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付法定醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，有益投資環(huán)境，增強(qiáng)企業(yè)國際競爭力，近幾年負(fù)擔(dān)比例有所改變，實(shí)際上雇主承擔(dān)少于雇員承擔(dān)的費(fèi)用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4%。
醫(yī)保按照總額控制來支付門診費(fèi)用：一個(gè)地區(qū)所有的門診醫(yī)生有一個(gè)總額預(yù)算，但對每個(gè)診所或醫(yī)生不作具體限制。住院費(fèi)用按照定額辦法支付，每個(gè)醫(yī)院根據(jù)住院病例數(shù)有單獨(dú)的預(yù)算。
最初患者在看病過程中，只要在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調(diào)整，德國開始嘗試費(fèi)用共擔(dān)機(jī)制�；颊呙块_一種藥品，將會承擔(dān)不同程度的費(fèi)用。根據(jù)藥品的單價(jià)和數(shù)量，每種藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)在0至10歐元之間。
20XX年醫(yī)療保險(xiǎn)支出達(dá)到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達(dá)到36.3%，（Mrd為十億歐元）
同世界其他發(fā)達(dá)國家一樣，德國醫(yī)療保險(xiǎn)同樣面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，由于德國醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍廣，保障范圍大，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出缺乏控制。同時(shí)，高科技醫(yī)療技術(shù)和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負(fù)增長和人口老齡化等，已使各大醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的增長速度明顯低于醫(yī)療保險(xiǎn)支出的增長速度。1993年以前，醫(yī)院所有支出都由疾病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，93年以后，保險(xiǎn)費(fèi)收入增長低于支出增長，限制了醫(yī)院費(fèi)用報(bào)銷的情況，醫(yī)院也開始出現(xiàn)赤字。
為此，德國衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)部會同相關(guān)自治管理機(jī)構(gòu)制定了一系列管理辦法來擴(kuò)展籌資渠道、緊縮基金支出退休人員繳費(fèi)。德國是老齡化問題嚴(yán)重的國家，老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用也占了全部醫(yī)療費(fèi)用的大部分，因此德國實(shí)行退休人員繳費(fèi)制度。繳費(fèi)比例為14%，基數(shù)為其養(yǎng)老保險(xiǎn)金。費(fèi)用的一半由老年人負(fù)擔(dān)，另外一半直接從養(yǎng)老保險(xiǎn)金中扣除。如果原來享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的無業(yè)家庭成員，達(dá)到退休年齡后也必須要繳費(fèi)才能夠繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)；
加強(qiáng)對雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)，其他非工資性收入也同時(shí)一并計(jì)入；
適度提高籌資比例。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)支出情況，適度調(diào)整籌資比例，最高時(shí)達(dá)到15.8%，20XX年后逐步回落，目前穩(wěn)定在14%；
結(jié)算方式逐步向DRGs過渡，以更科學(xué)、合理的結(jié)算方式控制醫(yī)療費(fèi)用。19XX年以前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院按照定額結(jié)算，確定每家醫(yī)院的平均住院床日費(fèi)用；19XX年至20XX年屬于過渡階段，75%的疾病患者采取定額結(jié)算，25%的疾病按病種付費(fèi)，并輔以特殊補(bǔ)貼（急診或重癥的附加費(fèi)用）。預(yù)計(jì)到20XX-20XX年將全面實(shí)施DRGs系統(tǒng)按病種付費(fèi)。盡管病例數(shù)量增加，通過合理化改革還是取得了床位的減少和住院治療時(shí)間的縮短。與19XX年相比，病例數(shù)增加了27億（18.5%），但平均住院天數(shù)縮短了5.8天（39.5%），床位數(shù)減少了144，000張（21%）；
縮短專利藥品的專利保護(hù)期。把原來的15年專利保護(hù)期縮短為10年，大大降低了藥品費(fèi)用支出。僅一種藥品“利比多”，其節(jié)省的費(fèi)用就高達(dá)近5千萬歐元；
經(jīng)過以上措施的實(shí)施，20XX年以后，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余赤字情況才得以扭轉(zhuǎn)。
德國的私人醫(yī)療保險(xiǎn)
德國私人醫(yī)療保險(xiǎn)作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，發(fā)揮著重要的作用，保障了公職人員、私營業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求。與法定醫(yī)療保險(xiǎn)人人相同的繳費(fèi)比例不同，私人醫(yī)療保險(xiǎn)需要審核確認(rèn)參保個(gè)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而確定繳費(fèi)數(shù)額。而且權(quán)利與義務(wù)對等，繳一人，保一人。
私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司與法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一樣，通過醫(yī)院協(xié)會與各家醫(yī)院簽訂協(xié)議。但他們不能直接介入醫(yī)生診斷過程中，為了防止醫(yī)生的過渡醫(yī)療行為，保險(xiǎn)公司行業(yè)協(xié)會成立了監(jiān)管委員會，對簽訂協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管、抽查，并對醫(yī)生進(jìn)行信用評估。
由于私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)很大，為了能夠在保險(xiǎn)公司之間形成一個(gè)互濟(jì)制度，保險(xiǎn)公司共同成立了一個(gè)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評估組織——RSA，每年每個(gè)私人保險(xiǎn)公司上交全年保費(fèi)的13.8%給RSA作為保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。如果哪家私人保險(xiǎn)公司出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，RSA將會動用這筆風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金來支援該公司。
匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況
匈牙利在19XX年以前實(shí)施基本國家醫(yī)療補(bǔ)貼，此后開始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，至今已經(jīng)運(yùn)行15年。
匈牙利實(shí)行法定醫(yī)療保險(xiǎn)。通過法律規(guī)定公民要參加醫(yī)療保險(xiǎn)。19XX年起建立社會保險(xiǎn)基金。19XX年，社會保險(xiǎn)基金明確分為兩部分，即養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用作為一個(gè)特殊稅種，約占工資的11%左右，由稅務(wù)部門進(jìn)行征收，然后劃撥至醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。無業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由政府預(yù)算另行列支。
參保人主要分三類：
1.正常繳納保險(xiǎn)稅的居民
2.除保險(xiǎn)稅外3.還要購買商業(yè)保險(xiǎn)的高收入人群
4.繳納保險(xiǎn)稅、由國家補(bǔ)貼的困難人群
目前，匈牙利醫(yī)療服務(wù)主要有3個(gè)層次，第一層次：全科醫(yī)師與家庭醫(yī)生；第二層次：綜合性門診和�？崎T診；第三層次：住院醫(yī)療。每個(gè)醫(yī)生都在衛(wèi)生部和醫(yī)師協(xié)會備案。家庭醫(yī)生作為“守門人”的角色，發(fā)揮了重要作用。由家庭醫(yī)生來決定患者是否應(yīng)去門診或住院。醫(yī)院由國家、地區(qū)、教會和私人性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)醫(yī)院的治療水平，與醫(yī)院簽訂協(xié)議。
醫(yī)療保險(xiǎn)對這三個(gè)層次的醫(yī)療服務(wù)，有著不同的支付手段。對于家庭醫(yī)生，按照其負(fù)責(zé)的居民數(shù)量領(lǐng)取費(fèi)用；門診根據(jù)接診量按病種付費(fèi)；住院按病種付費(fèi)，不同疾病有不同的難度系數(shù)，類似于點(diǎn)分制付費(fèi)法。
匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付情況
醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例為15%，單位承擔(dān)11%，個(gè)人承擔(dān)4%，自由職業(yè)者參加醫(yī)療保險(xiǎn)要個(gè)人全部負(fù)擔(dān)15%的保費(fèi)。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但只有390萬人繳費(fèi)。18歲以下兒童、18歲以上大學(xué)生以及退休人員可以免費(fèi)享受醫(yī)保待遇。無業(yè)家屬由親屬代替繳費(fèi)。參�；颊甙l(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍之內(nèi)的就醫(yī)行為不需要承擔(dān)費(fèi)用，但按照西方習(xí)俗，需要給醫(yī)務(wù)人員小費(fèi)。除了正常的醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷外，醫(yī)療保險(xiǎn)基金還承擔(dān)以下費(fèi)用：
2.14歲以下兒童生病，3.父母有權(quán)利留一位在家照顧，4.期間工資由基金支付；
5.婦女懷孕期間，6.前后半年由保險(xiǎn)補(bǔ)貼個(gè)人收入的70%；
7.婦女生育時(shí)如果已參保超過6個(gè)月，8.等孩子兩歲時(shí)可得到保險(xiǎn)支付每月不9.超過8.3萬10.福林（約合830美元）的兒童養(yǎng)育補(bǔ)貼；
11.參保人病退又未達(dá)到62歲退休年齡，12.其參保費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，13.超過62歲后費(fèi)用由養(yǎng)老保險(xiǎn)部門負(fù)擔(dān)；
由于繳費(fèi)人少，享受人多，每年支出已達(dá)到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費(fèi)已經(jīng)無法滿足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施來開源節(jié)流。
1.中央預(yù)算對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼。每年約40億福林，2.占到醫(yī)療保險(xiǎn)支出的25%以上；
3.制藥企業(yè)的某一藥品銷售額和銷售量達(dá)到一定程度后，4.要返還一部分收入給醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
建議
醫(yī)療費(fèi)用的控制是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,不僅取決于保險(xiǎn)方、供方、需方內(nèi)部及相互之間的協(xié)調(diào),還需要來自政府的宏觀調(diào)控機(jī)制。
國內(nèi)在試點(diǎn)和借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于1998年開始在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,將我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國家宏觀的社會主義市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制之中，并且制定具體政策付諸實(shí)踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫(yī)療服務(wù)市場由供方壟斷、人口老齡化、經(jīng)濟(jì)水平差距明顯等現(xiàn)實(shí)情況下，上述模式能在多大程度上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長需要進(jìn)一步研究。每年我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增長速度都收入高于增長速度。這是否是規(guī)律，如果是，那么目前的籌資方式將不能使醫(yī)療保險(xiǎn)做到收支平衡，必須要參考和借鑒國外的做法。
德國作為世界上發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家，并有著較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程與我國較為接近，取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)也有較大的參考價(jià)值。這些無疑會對我們進(jìn)一步推動醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展、完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制有著重要的借鑒意義：
依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此在基金征繳、費(fèi)用支付等有法律作為保障，有法可依，擴(kuò)面、征繳力度也較大，能夠真正做到應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。
退休人員繳費(fèi)。退休人員的人均醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在職人員，且隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來越大，實(shí)行退休人員繳費(fèi)大大緩解了基金的壓力。
國家財(cái)政補(bǔ)貼。匈牙利的國家財(cái)政對沒有能力參加保險(xiǎn)的困難群體承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出給予補(bǔ)貼。既體現(xiàn)了政府責(zé)任，又保證了醫(yī)療保險(xiǎn)基金持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。
緊縮費(fèi)用支出。如縮短專利藥品保護(hù)期、逐步采取更科學(xué)合理的DRGs結(jié)算辦法等，取得了較好的效果。
專設(shè)機(jī)構(gòu)從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、藥品經(jīng)濟(jì)的理論和技術(shù)研究。通過專門的研究機(jī)構(gòu)評估藥品性能、價(jià)格，研究征繳和支付等問題，為政府決策部門提供強(qiáng)有力的理論和技術(shù)支持。
充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生“守門人”的作用。充分利用衛(wèi)生資源，兼顧社區(qū)和各級醫(yī)院，有效分流病人，減少患者盲目就醫(yī)和住院，同時(shí)加強(qiáng)了疾病預(yù)防，有效控制了費(fèi)用。
鼓勵(lì)競爭。德國對醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)行統(tǒng)一制度，分散管理，鼓勵(lì)競爭。無論是法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)，均由投保人自由選擇，促使每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)搞好服務(wù)，提高效率，降低成本，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度良性循環(huán)。
團(tuán)長：郝春鵬（中國社會保險(xiǎn)學(xué)會醫(yī)療保險(xiǎn)分會科研培訓(xùn)部副主任）
團(tuán)員：高光明（衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理處副處長）
謝新兒（江西省勞動和社會保障廳副廳長）
曹慧昌（山西省勞動和社會保障廳助理巡視員）
黃志剛（陜西省勞動和社會保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長）
黃貴權(quán)（深圳市社會保險(xiǎn)基金管理中心副主任）
徐瑋（杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心副主任）
史云（安徽省宿州市勞動和社會保障局副局長）
20XX年9月16日
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