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交通事故賠償和解協(xié)議書(通用14篇)
在當(dāng)下社會(huì),協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛,簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多,你確定會(huì)寫嗎?以下是小編收集整理的交通事故賠償和解協(xié)議書,僅供參考,歡迎大家閱讀。
交通事故賠償和解協(xié)議書 1
甲方:__________,性別:________,年齡:________,地址:________________。
乙方:__________,性別:________,年齡:________,地址:________________。
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任:
________年________月________日________時(shí)________分,甲方________駕駛________與乙方________駕駛的________在________路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故,造成乙方________受傷,________車損害。經(jīng)________公安局交通警察支隊(duì)________大隊(duì)第________號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定:雙方負(fù)同等責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方__自愿賠償給乙方________各項(xiàng)損失共計(jì)________萬元人民幣(包括已經(jīng)支付的________元)。
二、第一項(xiàng)的`損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí),甲方必須支付給乙方所剩余的________元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人:________________
甲方:________________
乙方:________________
________年________月________日
交通事故賠償和解協(xié)議書 2
甲方:_____,男,漢族,云南省大理州_縣_鎮(zhèn)_村人。身份證號(hào)__________駕駛證號(hào)_____,系_____號(hào)面包車駕駛員。
乙方:_____,女,漢族,云南省大理州_縣_鎮(zhèn)_村人。身份證號(hào)__________駕駛證號(hào)_____,系該交通事故受害人。
20_年_月_日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州_縣_鎮(zhèn)_村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚,甲方立即將乙方送至_縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20_年_月_日,乙方治愈出院,F(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的`相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費(fèi)__元、誤工費(fèi)__元、護(hù)理費(fèi)__元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)__元、復(fù)查費(fèi)_元等費(fèi)用,合計(jì)___元。
三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此,甲方的賠償責(zé)任完全消除,乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn),不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,_交警大隊(duì)備案一份。
甲方(簽字):
年 月 日
乙方(簽字):
年 月 日
交通事故賠償和解協(xié)議書 3
甲方:姓名____,籍貫____,身份證號(hào):____,聯(lián)系方式:____。
乙方:姓名____,籍貫____,身份證號(hào):____,聯(lián)系方式:____。
20_年_月_日_時(shí)_分許,__與__在__地點(diǎn)__發(fā)生交通事故,導(dǎo)致__受傷(或死亡),車輛不同程度受損。(具體事實(shí)經(jīng)過詳見第___號(hào)道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書)
以上事故經(jīng)調(diào)解,甲乙雙方就賠償事宜,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡(殘疾)賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、車輛損失等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)_____元。
二、在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)提供。甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。
三、本協(xié)議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結(jié)后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何補(bǔ)償事宜。甲乙雙方的'其他責(zé)任互不追究。
四、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的,是各方真實(shí)意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
年 月 日
交通事故賠償和解協(xié)議書 4
賠償義務(wù)人(甲方):張_,
身份證號(hào):________
賠償權(quán)利人(乙方):李_,
身份證號(hào):________
全權(quán)委托代理人:_______,身份證號(hào):________(與乙方直系親屬關(guān)系)。
年_月_日_時(shí)_分,乙方李_駕駛二輪輕便摩托車在________鎮(zhèn)________路段與甲方張_駕駛的正三輪貨運(yùn)摩托車發(fā)生碰撞,導(dǎo)致乙方受傷住院治療。對(duì)此交通事故,_縣公安局交通警察大隊(duì)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定,張_對(duì)過錯(cuò)行為負(fù)此事故的主要責(zé)任,李_對(duì)過錯(cuò)事實(shí)負(fù)有次要責(zé)任。現(xiàn)甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方受傷醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、事故車賠償費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金、傷殘補(bǔ)償?shù)纫磺匈r償費(fèi)用共合計(jì)人民幣_(tái)___拾____萬元(¥________元)整,本協(xié)議簽訂之日起甲方以現(xiàn)金方式付給乙方人民幣_(tái)___拾____萬元(¥________元)整。
二、乙方投保的'交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn),由甲方委托訴訟代理人向保險(xiǎn)公司主張權(quán)利,所得賠償款全部歸乙方所有。
三、本協(xié)議簽訂后,本起交通事故引起民事、刑事及行政責(zé)任等一次性處理終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議訂立生效后,乙向有關(guān)司法機(jī)關(guān)出具諒解書。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字后生效。>合同范本
六、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,公安機(jī)關(guān)備案一份。
賠償義務(wù)人(甲方):________賠償權(quán)利人(乙方):________
見證人:________
____年___月___日
交通事故賠償和解協(xié)議書 5
甲方(賠償義務(wù)人):______________,性別______,出生年月____________,民族______,身份證號(hào)碼____________,地址__________________,聯(lián)系電話__________________。
乙方(賠償權(quán)利人):______________,性別______,出生年月____________,民族______,身份證號(hào)碼____________,地址__________________,聯(lián)系電話__________________。
針對(duì)________________年_______________月_______________日在_______________路段發(fā)生的`交通事故,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:
1、甲方自愿賠償乙方共計(jì)_______________萬元賠償款,其中各項(xiàng)賠償項(xiàng)目與數(shù)額如下:
醫(yī)療費(fèi)_______________元,護(hù)理費(fèi)_______________元,營養(yǎng)費(fèi)_______________元,伙食費(fèi)_______________元,誤工費(fèi)_______________元,交通費(fèi)_______________元,住宿費(fèi)_______________元,伙食費(fèi)_______________元,殘疾賠償金_______________元,精神損害撫慰金_______________元?鄢呀(jīng)支付的_______________元賠償款,現(xiàn)還需支付_______________萬元賠償款。
2、甲方須在________________年_______________月_______________日一次性付清賠償款,如到期不能支付,甲方需要向乙方支付_______________元違約金。
3、甲方支付完賠償款后,乙方以后出現(xiàn)的任何問題都與甲方無關(guān),乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
4、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
5、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字):______________乙方(簽字):______________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
交通事故賠償和解協(xié)議書 6
甲方:姓名__,性別__,出生年月____,民族____,
乙方:姓名__,性別__,出生年月____,民族____,
身份證號(hào)碼:______
聯(lián)系方式:______—______—______
住址:______省______
______年______月______日,甲駕駛粵B______號(hào)車輛行駛至______路段,因未確保駕駛安全,撞到了行人乙,導(dǎo)致乙受傷的交通事故,經(jīng)交管部門認(rèn)定,甲負(fù)事故全部責(zé)任,乙無責(zé)任,F(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達(dá)成一致意見,賠償協(xié)議如下:
1、賠償總額:______元
甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)______元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。
2、支付方式及日期:
甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
本協(xié)議所涉及的`賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費(fèi)用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。
3、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
甲方:
乙方:
______年______月______日
交通事故賠償和解協(xié)議書 7
甲方:____________男
身份證號(hào)碼:_____
住址__________
以下簡稱甲方
乙方:____________男
身份證號(hào)碼:_____
住址__________
以下簡稱乙方
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故,就交通事故所造成的'損害達(dá)成賠償協(xié)議如下:
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。
二、乙方同意理解上述賠償款項(xiàng),并放下對(duì)甲方的其它一切權(quán)利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何職責(zé)。
三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)用心協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故,保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng),不得相互設(shè)置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔(dān)全部職責(zé)。
五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊(duì)的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和____________交警大隊(duì)各持一份。
甲方簽字:
乙方簽字:
交警部門:
___年___月____日
交通事故賠償和解協(xié)議書 8
甲方:_________ 性別_________民族_________
_________年_________月出生,住址_________身份證號(hào)碼_________聯(lián)系電話:_________
乙方:_________ 性別_________民族_________
_________年_________月出生,住址_________身份證號(hào)碼_________聯(lián)系電話:_________
________ 年________ 月________ 日________ 點(diǎn),甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________ 市中心醫(yī)院治療。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方同意 支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_______ 元(大寫:________ 元整)給乙方。
二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
三、________ 年后,乙方__不再因此事追究甲方的.任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
甲方:________ 乙方:________
________ 年________ 月________ 日
交通事故賠償和解協(xié)議書 9
甲方:_________,性別,出生年月__________________,民族,住址__________________,聯(lián)系方式___________________________,乙方:_________,性別,出生年月__________________,民族,住址____________________________________,聯(lián)系方式___________________________,甲乙雙方因年_________月_________日在發(fā)生交通事故一事,就損害賠償達(dá)成協(xié)議如下:
一、甲方損失:車損305元、施救費(fèi)0元、停車費(fèi)40元、交通費(fèi)60元。
乙方損失:醫(yī)藥費(fèi)1173元、誤工費(fèi)75.39元(7天×10.77元)、護(hù)理費(fèi)75.39元(7天×10.77元)、住院火食補(bǔ)助費(fèi)42元(每天6元)、交通費(fèi)60元。
二、甲方一次性賠償乙方1345元(已過付545元)整,其它責(zé)任雙方互不追究。
三、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各自一份,交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽后生效。
甲方:_________
乙方:_________
_________年_________月_________日
交通事故賠償和解協(xié)議書 10
甲方:________
乙方:________
對(duì)于20________年________月________日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)________元人民幣(已經(jīng)支付)
二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費(fèi)用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的情形下簽訂的`,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
五、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作,內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等,如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮kU(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方應(yīng)當(dāng)返還甲方應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司理賠的金額。
六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
______年______月____日
交通事故賠償和解協(xié)議書 11
賠償人:__,男,26歲,漢族,車主,現(xiàn)住__鄉(xiāng)__村,身份證號(hào)碼:___
被賠償人:____,男,56歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住__市__縣__村,身份證號(hào)碼:___
__年__月__日,__在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,___由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道,和__駕駛的摩托車相撞,致使__受傷。__被撞傷后立即被__送到___醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院___天后于20__年_月__日好轉(zhuǎn)出院
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商,達(dá)成一致,自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款:
一、由__賠償___各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)(不包含前期住院已經(jīng)支付給__的醫(yī)療費(fèi))、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、二次手術(shù)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、自行車修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)(總數(shù)額22138.30-已經(jīng)支付的'醫(yī)療費(fèi)16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額 元;
二、以上款項(xiàng)一次性支付,支付后雙方均不得反悔,__不得再追究__的任何責(zé)任,放棄對(duì)賠償人的訴權(quán);
三、雙方再無其他爭議。
四、本關(guān)于交通事故賠償協(xié)議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
賠償人:(簽名)被賠償人:(簽名)
交通事故賠償和解協(xié)議書 12
甲方:_________________死者家屬
乙方:_________________肇事者(親屬)
現(xiàn)雙方經(jīng)過友好協(xié)商,民事賠償部分達(dá)成如下一致協(xié)議意見:
一、乙方自愿代肇事者一次性賠償甲方各項(xiàng)損害賠償(包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、處理事故奔喪期間的家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)等一切賠償項(xiàng)目)全部賠償款30萬元(叁拾萬元整)。該款項(xiàng)由乙方于本合同簽訂之日即給付甲方19萬元(此款提存法院,帶肇事者交通肇事刑事判決書生效后轉(zhuǎn)付)。余款11萬元由肇事者所駕車輛交強(qiáng)險(xiǎn)賠付金給付。交強(qiáng)險(xiǎn)賠付金多出部分歸乙方所有,系乙方此前交納的死者搶救費(fèi)用。11萬元的履行期限按交強(qiáng)險(xiǎn)賠付程序執(zhí)行辦理。
二、甲方在簽署本協(xié)議后,放棄對(duì)乙方的其他一切權(quán)利,不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償,同時(shí)不承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的`其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,由甲方負(fù)責(zé)。
三、基于肇事者親屬的積極賠付行為,甲方對(duì)肇事者的肇事行為表示諒解,請(qǐng)求法院從輕處罰。
四、甲方死者的父母不能本人到場簽字,肇事者兒子的授權(quán)真實(shí)性由其子女共同承擔(dān)保證責(zé)任。
五、雙方在簽署此協(xié)議時(shí),不存在欺詐、脅迫、重大誤解的情況,此民事補(bǔ)償協(xié)議完全是經(jīng)雙方充分考慮、自愿協(xié)商一致達(dá)成。
六、本協(xié)議一式份,自雙方簽字后生效,甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份,提交法院一份,具有同等法律效力。
甲方:___________
乙方:___________
____年_____月_____日
交通事故賠償和解協(xié)議書 13
賠償人:____________
被賠償人:____________
______年______月______日,____________在公路上騎電動(dòng)自行車正常行駛的過程中,和____________駕駛的`____________號(hào)貨車相撞,致使____________受傷。____________被撞傷后立即到____________醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療,住院30天后于_____年______月______日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和________交警大隊(duì)認(rèn)定,在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘?jiān)u定委員會(huì)鑒定結(jié)論,________的傷殘等級(jí)被評(píng)定為七級(jí)和八級(jí),綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查,肇事車輛________號(hào)貨車是________出資購買的,又雇傭________負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進(jìn)行協(xié)商一致,達(dá)成以下賠償協(xié)議:
一、由司機(jī)________和車主________共同賠償________醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、二次手術(shù)費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、電動(dòng)車費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)(217538。30—16000元)÷2=100769.15元;
二、以上款項(xiàng)一次性支付,支付后雙方均不得反悔,________不得再追究司機(jī)和車主的任何責(zé)任,放棄對(duì)兩賠償人的訴權(quán);
三、雙方再無其他爭議。
四、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人:(簽名)_______被賠償人:(簽名)_________
______年______月______日
交通事故賠償和解協(xié)議書 14
甲方:________________(受害人之妻)
乙方:________駕駛員)
丙方:________________公司(車主)
因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導(dǎo)致王某死亡,甲乙丙三方經(jīng)充分協(xié)商,同意就交通事故損害賠償一事達(dá)成以下一致意見:
一、三方確認(rèn),乙、丙方共應(yīng)賠償甲方人民幣232224.57元,賠償項(xiàng)目包括死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、車輛損失費(fèi)、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項(xiàng)目(甲方損失總額為464449.14元,因雙方承擔(dān)同等責(zé)任減半賠償)。
二、乙、丙方同意太平洋保險(xiǎn)公司將全部賠償款直接支付給甲方。
三、除保險(xiǎn)公司的'賠償款以外,余額(具體金額由太平洋保險(xiǎn)公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方,并于本協(xié)議生效后5天內(nèi)一次性付清。
四、除以上賠償款以外,乙、丙方出于人道主義,自愿額外補(bǔ)償甲方人民幣_(tái)_______元,于本協(xié)議生效后5天內(nèi)一次性付清。此后,甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進(jìn)行任何補(bǔ)償或賠償,否則視為甲方違約,應(yīng)當(dāng)退還乙、丙方額外支付的________元補(bǔ)償款,并按照本協(xié)議約定支付甲方違約金。
五、任何一方違約,均需向?qū)Ψ街Ц哆`約金30000元。
六、本協(xié)議經(jīng)三方簽字或蓋章后立即生效;本協(xié)議一式四份,三方各執(zhí)一份,交警備存一份。
甲方:________________乙方:________________丙方:________________
________年________月________日
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