出院小結(jié)模板

　　忙碌而又充實的工作已經(jīng)告一段落了，相信大家都積累了不少經(jīng)驗吧，是時候靜下心來好好寫寫小結(jié)了。那么問題來了，小結(jié)應(yīng)該怎么寫？以下是小編收集整理的出院小結(jié)模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　姓名:王XX 職業(yè):民工

　　年齡:26歲 住址:XX

　　性別:女 入院時間:20xx-3-18 12:00

　　民族:漢族 記錄日期:20xx-3-18 13:00

　　婚姻狀況:已婚 病史提供者：患者本人

　　主 訴：自服“正露丸”2天

　　現(xiàn)病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。為進(jìn)一步診療轉(zhuǎn)送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科�；颊甙l(fā)病以來無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重?zé)o明顯改變。

　　既往史：否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產(chǎn)產(chǎn)下健康嬰兒，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)食物、藥物過敏史。 個人史：生于XX ，久居當(dāng)?shù)�，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，特殊地區(qū)居住史。無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無不良嗜好，無吸煙、飲酒史。無性病冶游史。 婚育史：已婚已育，配偶子女體健。14歲 3-5/27-29 20xx年xx月xx日，平素月經(jīng)規(guī)律，無異常陰道出血、流液。

　　家族史：父母健在。家族中無遺傳性疾病、先天性疾病病史。

　　體 格 檢 查

　　T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg

　　發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜正常，無皮疹、[皮下出血]、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、

　　[蜘蛛痣]。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、{包塊}，無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙，嗅覺正常，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜正常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸兩側(cè)對稱，頸靜脈正常，頸動脈搏動正常，頸軟無抵抗，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓對稱，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，叩鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/分。肛門生殖器未查。脊柱正常生理彎曲。四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)正常。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。雙側(cè)Kernig征陰性。

　　輔助檢查：

　　暫缺

　　初步診斷

　　急性正露丸中毒

　　最后診斷

　　急性正露丸中毒

　　20xx-03-18 12:15 首 次 病 程 記 錄

　　患者王XX，女，26歲，因：“自服“正露丸”2天”于20xx-03-18 11:56入院。

　　(一)病例特點：

　　1、年輕女性，急性起病。否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產(chǎn)產(chǎn)下健康嬰兒，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)食物、藥物過敏史。

　　2、病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“XXXX民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。為進(jìn)一步診療轉(zhuǎn)送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科�；颊甙l(fā)病以來無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重?zé)o明顯改變。

　　3、入院體檢：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。顱神經(jīng)檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。

　　4、輔助檢查：暫缺

　�。ǘ�）診斷依據(jù)及鑒別診斷：

　　1、診斷為 急性正露丸中毒

　　診斷依據(jù)：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。

　　2、鑒別診斷：原發(fā)性癲癇發(fā)作：支持點：今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。不支持點：無癲癇發(fā)作病史，有服藥史，無意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。結(jié)論：可能性小，必要時腦電圖、頭顱CT檢查協(xié)助鑒別。

　�。ㄈ�）診療計劃：

　　1、完善常規(guī)、生化等相關(guān)檢查。

　　2、予導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿、對癥等處理。

　　20xx-03-19 10:23 XXX副主任醫(yī)師查房

　　今日XXX副主任醫(yī)師查房，患者入院后經(jīng)導(dǎo)瀉處理后排出黑色藥丸混著大便。無反復(fù)發(fā)作頭顱、手腳抖動。無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、心悸。覺乏力。查體同前。結(jié)合患者服藥史、癥狀、體征，急性正露丸中毒診斷明確。目前患者病情好轉(zhuǎn)，予停多功能監(jiān)護(hù)、改二級護(hù)理。加強(qiáng)制酸、補(bǔ)液、利尿、抗驚厥處理。密觀，視病情結(jié)合輔助檢查結(jié)果調(diào)整進(jìn)一步診療方案。

　　20xx-03-20 21:52 XX主治醫(yī)師查房

　　患者神志清，精神疲，無畏寒，無發(fā)熱，無咳嗽，無咳痰，無惡心，無嘔吐，無胸悶，無胸痛，無腹痛，無腹瀉，情緒波動大，不愿與家屬交流。查體：BP:105/70mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細(xì)胞比率:68.50%;白細(xì)胞:6.64×10^9/L總膽紅素:9.36umol/L;血清鐵:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:6.90U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:8.80U/L。XX主治醫(yī)師查房指示：患者服藥史明確，目前肝腎功能未見明顯異常，注意呼吸循環(huán)抑制，治療主要予補(bǔ)液，利尿，導(dǎo)瀉，防治多器官功能損害，對癥支持處理。續(xù)觀。

　　鐘志旭

　　20xx-03-21 22:37 XX主治醫(yī)師查房

　　患者精神較前好，無畏寒，無發(fā)熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉(zhuǎn)，患者及家屬強(qiáng)烈要求出院，予辦理。

　　出院小結(jié)

　　入院時間：20xx-03-18

　　出院時間：20xx-03-22

　　住院天數(shù)： 4 天 入院診斷：急性正露丸中毒

　　入院時情況：因“自服“正露丸”2天”入院。查體：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。顱神經(jīng)檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。

　　住院治療經(jīng)過：

　　1.完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細(xì)胞比率:68.50%;白細(xì)胞:6.64×10^9/L。大生化：總蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;總膽紅素:9.36umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:6.90U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:8.80U/L。B超示：右肝內(nèi)稍高回聲區(qū)考慮小血管瘤。

　　2.予利尿、導(dǎo)瀉，護(hù)胃，護(hù)肝，補(bǔ)液對癥支持治療。

　　出院診斷：急性正露丸中毒

　　并發(fā)癥： 無

　　后遺癥： 無

　　治療結(jié)果：痊愈 √ 好轉(zhuǎn) 無變化 惡化 死亡 未治療 轉(zhuǎn)院 自動出院

　　出院時情況： 患者精神較前好，無畏寒，無發(fā)熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉(zhuǎn)，患者及家屬強(qiáng)烈要求出院，予辦理。

　　出院醫(yī)囑：

　　1、注意飲食、休息；

　　2、疏導(dǎo)情緒；

　　3、不適隨診。

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