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衛(wèi)生部14項核心制度
一、護理質量管理制度（護理核心制度）
（一）醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。
（二）護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。
1、 病區(qū)護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。
2、科護理質量控制組（Ⅱ級）：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。
3、護理部護理質量控制組（Ⅲ級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
（三）建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。
（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現護理質量的持續(xù)改進。
（五）各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。
（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
二、病房管理制度（護理核心制度）
（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。
（二）嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。
（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
（四）統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。
（五）工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。
（六）患者被服、用具按基數配給給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。
（七）護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。
（八）定期召開公休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。
（九）病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
（十）注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。
（十一）保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。
三、搶救工作制度（護理核心制度）
（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。
（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。
（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。
（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。
（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。
（六）嚴格交接-班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。
（七）搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。
（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確�；颊甙踩ｎA防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。
四、分級護理制度（護理核心制度）
分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
特級護理：（一）使用對象：
1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
（二）護理要點：
1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據醫(yī)囑，準確測量出入量；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接-班。
一級護理：
（一）使用對象：
1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
（二）護理要點：
1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。
二級護理
（一）使用對象：
1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。
（二）護理要點：
1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。
三級護理：
（一）使用對象：
1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。
（二）護理要點：
每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
根據患者病情，測量生命體征；
根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4.提供護理相關的健康指導。
五、護理交接-班制度
（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。
（二）每天晨會集體交接-班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超 過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。
（三）交-班后，由護士長帶領接-班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接-班。
（四）對規(guī)定交接-班的毒、麻、劇、限藥品及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。
（五）除每天集體交接-班外，各班均需按時交接。接-班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接-班報告和護理記錄單。交-班者向接-班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交-班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現的問題由接-班者負責。
（六）值班者在交-班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。
（七）交-班內容
患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。
（八）交-班方法
1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交-班。
2、床頭交接：與接-班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、
老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。
3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。
六、查對制度（核心制度）
（一）處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。
（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查”、“七對”。
三查：操作前、操作中、操作后查對；
七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
（三）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。
（四）輸血：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。
三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；
八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。
在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。
（五）使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執(zhí)行。
（六）抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。
（七）手術查對制度
1、六查十二對：
六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前后查。
十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。
2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。
3、手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。
（八）供應室查對制度
1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。
2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。
3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。
4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。
5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。
6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。
7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。
8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。
9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。
七、給藥制度（核心制度）
（一）護士必須嚴格根據醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。
（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。
（三）嚴格執(zhí)行三查七對制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。
（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。
（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。
（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。
（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。
（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理�？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩�
（九）如發(fā)現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。
八、護理查房制度（核心制度）
（一）護理部主任查房
1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。
2、每月進行�？谱o理大查房一次，有詳細查房結果。
3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。
4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。
（二）科護士長查房
1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。
2、每兩周進行一次�？谱o理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。
3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。
（三）護士長查房
1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。
2、每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房。并做好查房記錄。
3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。
（四）參加醫(yī)生查房：
病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。
（五）有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房。
九、患者健康教育制度（核心制度）
（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式
1、個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。
2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。
3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。
（三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。
1、門診患者在掛號、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。
2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。
十、護理會診制度（核心制度）
（一）凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。
（二）科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。
（三）科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。
（四）參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。
（五）集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。
十一、患者身份識別制度（核心制度）
（一）護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內容確認患者身份，不得僅以床號作為識別的依據。
（二）手術病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標識。護士在使用腕帶時，實行“雙核對”（腕帶與床頭卡同時核對），準確識別患者身份。
（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。
﹙四﹚填入腕帶的識別信息必須由兩名醫(yī)務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對；腕帶內容填寫要求字跡清晰、準確規(guī)范，項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。
﹙五﹚在病房、手術室、ICU之間轉運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。
﹙六﹚手術當日，手術室人員應與病區(qū)護士共同核對患者腕帶標識上的內容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術間；麻醉前、手術開始前，巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同核對患者手術部位等；術畢手術室護士應與病區(qū)護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。
十二、護理安全管理制度（核心制度）
（一）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。
（二）嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。
（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。
（四）內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。
（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。
（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。
（七）對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。
（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接-班，防止意外事故的發(fā)生。
（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。
（十）制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
十三、護理不良事件報告制度(核心制度)
﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。
﹙二﹚一旦發(fā)生不良事件后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。
﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。
﹙四﹚科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。
﹙五﹚一般不良事件發(fā)生后要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫(yī)教辦。對發(fā)生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。
十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）
（一）病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。
（二）醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。
（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現明確污染時，應立即消毒�；颊叱鲈�、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。
（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。
（五）醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。
（六）各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。
（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。
（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。
（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。
（十）病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。
（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。
（十二）重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。
（十三）特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。
一、臨床護理質量
（一）基礎護理合格率
分值：100分
標準值：95%
評價標準：
1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。
2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。
3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護理并發(fā)癥。
4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規(guī)要求。病情觀察及時，處理正確。
使病人達到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。
評價方法：
1、頭發(fā)清潔、梳理整齊；指（趾）甲短無污垢；胡須清潔、整齊。
督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時督促男病人理發(fā)（胡須），必要時協(xié)助，新入院患者及時處理。
2、口腔、皮膚、床鋪做到三清潔。
口腔清潔無并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時處理，口腔護理每日1-2次。
皮膚清潔無污垢、無排泄物污染，臥床病人根據病情及局部受壓情況，定時翻身、做好皮膚護理。
病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無碎屑。床角規(guī)范，床上無雜物，術后及危重病人鋪中單，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。
3、無褥瘡、燙傷（灼傷）墜床等護理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。
4、定時進行晨、晚間護理、認真執(zhí)行分級護理制度，按時巡視病房，
及時填寫輸液巡視卡。
5、做好患者的出入院護理。要求：熱情接待入院病人，進行自我介紹，并介紹科主任、護士長、主管醫(yī)師、責任護士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關制度。病人出院時做好出院指導，及時處理床單位并做好終末消毒。
檢查及評分方法（見表1）
以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記100分。根據考核辦法檢查評分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據考核辦法每月抽查各病區(qū)10-20名患者，最后計算合格率。
計算方法：
基礎護理合格率=合格人數 檢查總人數 ×100%
（二）危重患者護理質量
分值：100分
標準值：90%
評價標準：
1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。
2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。
3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護理并發(fā)癥。
4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規(guī)要求。病情觀察及時，處理正確。
5、病人腕帶內容填寫規(guī)范、符合要求。
使病人達到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。
評價方法：
基礎護理質量1、2、4、5項。
適時為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。
經常巡視患者（特護患者要有專人護理），及時發(fā)現病情變化，及時報告醫(yī)師并處理，準確記錄。
病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無扭曲，符合疾病及護理常規(guī)要求。
無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護理并發(fā)癥。
危重及長期臥床病人應無褥瘡發(fā)生。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴重創(chuàng)傷等而致病人處于強迫臥位，或由于翻身搬動病人后即可危及生命者除外（不包括膝關節(jié)以下部位），但應有皮膚護理計劃及翻身登記卡。
每班進行床頭交接病情、治療、護理和皮膚等情況。
遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護理及時準確，安排合理。根據病情備好急救藥品、器材。
做到測量生命體征及時，觀察病人及時，搶救處理及時，病情變化時報告醫(yī)生及護士長及時。護士對病人病情做到七知道：一般資料如床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；主要診斷；主要病情（住院原因、目前身體狀況如：臨床表現、飲食、睡眠、活動情況、大小便、心理狀況等）；治療措施（主要用藥及目的、手術名稱及日期）；主要輔助檢查的陽性結果；主要護理問題及措施；病情變化的觀察要點。
做好基礎護理（同基礎護理檢查有關項目）。
附：管道護理要求：
種管道位置正確，固定良好、通暢無阻無壓、無扭曲折疊現象。
（2）胸、腹腔引流管每1-2小時擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質和量并認真記錄。
（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋5-7天更換一次；非一次性引流袋每24小時更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管21-30天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導尿管1周（硅膠可2周）更換一次。④鼻導管（鼻塞）24小時更換一次，同時更換鼻孔。雙腔鼻導管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應室消毒處理。
（4）輸液病人掛巡視卡，每30-45分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時間。
（5）吸氧病人有吸氧記錄。
病人臥位要求：
⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥4-6小時②昏迷及全麻病人術后去枕平臥位，頭偏向一側，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側或取中凹臥位（抬高頭胸部約20°角，抬高下肢約30°角）。
⑵平臥位 ①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側）。②胸、腰椎手術后。③疝修補術后④下肢靜脈曲張術后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。
⑶頭高位 腦出血、神經外科手術后病人頭抬高15—30CM。
⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現呼吸困難。②腹腔、盆腔手術后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術后患者。④急性左心衰竭
⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。
檢查及評分方法（表2）
以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記10.0分。根據考核辦法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分為合格。最后計算合格率。
計算方法：
危重患者護理合格率（% ）=合格人數 檢查總人數 ×100%
（三）整體護理健康教育質量
分值：100分
標準值：95分
評價標準：
護理具有以患者為中心的護理理念，能運用護理程序開展工作。
健康教育覆蓋率100%。
患者對健康教育的知曉率達到90%以上。
評價方法：
1、有�？萍膊藴首o理計劃
2、有專科疾病標準健康教育計劃
3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準確。
4、有健康教育效果評價：從六個方面進行評價①病人住院須知（包括：科室主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士）②疾病知識③用藥知識④飲食知識⑤出院指導⑥特殊檢查注意事項。
5、有教學任務的科室，責任護士每月應寫1—2份護理病歷。
檢查及評分方法（表）
按計劃進行檢查書面資料，并詢問病人，了解健康落實情況，做不到者按標準進行扣分，≥95分合格。
計算方法：
健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數×100%
健康教育知曉率（%）=知曉人數 檢查人數 ×100%
（四）病區(qū)消毒隔離工作質量
分 值；100分
標準值: 100分
評價標準：
1、病區(qū)感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標記。
醫(yī)務人員治療室、換藥室分區(qū)明確；無菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無過期、無自備包，無菌包要有標簽及化學指示膠帶，并注明滅菌日期及責任人。
2、手術室、供應室、換藥室、監(jiān)護室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進行空氣細菌培養(yǎng)，細菌數符合衛(wèi)生部規(guī)定標準，合格率為100%
各類環(huán)境空氣細菌菌落總數標準：二類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。
3、醫(yī)護人員手清潔、消毒符合要求。
4、靜脈采血、注射時做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執(zhí)行率100%
5、濕式掃床一床一巾，執(zhí)行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。
7、治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時間，4小時更換一次。
8、用過之注射器、輸液器、針頭等物品按規(guī)定分別放置，統(tǒng)一回收處理。
9、各種導管、引流管用后及時消毒處理，一次性導管不得重復使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機霧化管道、鼻塞等處理符合規(guī)定。
10、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時間，無菌液體應在開啟后2小時內用上， 溶媒超過24小時不得使用。
11、碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時更換藥液，并注明時間。安爾碘開啟后在無污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時間。
12、無菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過24小時，注明開啟時間。
13、體溫計用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。
14、工作人員衣帽整齊，無菌操作時戴口罩、帽子（長發(fā)不過肩），不在治療室扎堆聊天。
檢查及評分方法：（表6）
病區(qū)質控組定期檢查登記，護理部質控組按計劃進行檢查。總分達100分為合格，每下降1%扣1分。（表）
二、護理管理質量
（一）病區(qū)管理質量
分 值：100分
標準值：95分
評價標準：
病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準。
病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。
病房內床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。
病房內清潔整齊，物品放置有序。
患者著裝符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。
評價方法：
病區(qū)秩序做到五不準,一檢查。
五不準：
不準在病區(qū)內吸煙；
不準在上班時間聊天、會朋友；
不準在上班時間做私事、看小說；
不準在上班時間吃零食；
不準在治療室及冰箱內存放私人物品；
一檢查：病區(qū)秩序有專人檢查。
2．病區(qū)肅靜做到四輕
走路輕：上班不準穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋；
說話輕：在病區(qū)內不準高聲喧嘩；
開關門窗輕：病區(qū)門上的合葉應定期上油。
取放物品輕：取放物品不應發(fā)出噪聲，病房推車應定期上油。
3．病區(qū)陳設做到四固定、三條線、三不放
四固定：一切物品、辦公用具、儀器應固定房間、固定數量、固定位置、定人管理。
病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。
三不放：床頭、床下、窗臺上不放雜物。
4．病區(qū)衛(wèi)生做到四無、三分開、二定期
四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網、灰塵。
三分開：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開使用。
二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。
安全做到三專管
水、火、電專人管理。
毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。
貴重儀器專人管理。
6．病人做到二遵守、一整齊。
二遵守：遵守住院規(guī)則、探視陪護制度。
一整齊：住院病人應穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。
7．工作人員著裝整齊，符合著裝規(guī)定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。
檢查及評分方法：（表7）
各級質控組按計劃隨時檢查，按標準進行評分，大于或等于95分為合格。
（二）護理文書書寫質量
評價標準：
各種記錄字跡工整，頁面清潔整齊；內容客觀真實、準確，及時完整。正確使用醫(yī)學術語。
護理記錄單重點突出，層次清楚。
1.體溫單
分 值：100分
標準值：95%
評價方法：
．項目填寫齊全、準確。
．頁面清潔整齊，無刀刮涂改及錯別字。
．繪制美觀，點、叉大小均勻（1mm-2mm）, 連線粗細一致、線直。
．時間、數字及連線繪制準確，加測次數符合常規(guī)要求。檢溫記錄單保存一個月，隔月處理。
．物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機等，繪制方法正確。
檢查及評分方法：（表3）
病區(qū)質控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。病案室質控組對每份出院病人的體溫單逐頁逐項進行檢查，護理部定時對各病區(qū)現病歷體溫單進行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥9.5分為合格，每下降1%扣1分,護理部按得分與合格率雙重指標統(tǒng)計計算結果.。（表5）
計算方法
體溫表單合格率（%）=檢查合格頁數 檢查總頁數×100%
2.護理記錄單合格率
分 值：100分
標準值：95%
評價方法：
.護理記錄單書寫應字體工整，字跡清晰，頁面清潔、無錯別字，修改符合要求。項目填寫齊全，無漏項。
.表述準確、語句通順，記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語及通用的外文縮寫，體現�？铺攸c。
.使用藍黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。實習學生或未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名，護士長要定期檢查并簽名，簽名方法正確。
.根據護理級別，按規(guī)定時間記錄，病情變化時隨時記錄；手術患者按手術護理常規(guī)記錄。
記錄次數：一級護理病人1—2天記錄一次
二級護理病人3—4天記錄一次
三級護理病人5—7天記錄一次
.一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情，對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情變化情況、護理措施和效果、護士簽名等。
.危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據相應�？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。要準確記錄每一單位時間內的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘。
.新入院患者首次記錄應包括：患者的入院方式、時間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。
.出入水量記錄：
攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。
排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數外，液體以毫升為單位記錄。
⑼. 出院、專科記錄應包括：患者在住院期間，經治療護理后，疾病的轉歸及小結。
檢查及評分方法：（表4）
各級質量檢查組根據情況抽查或全部逐頁檢查。以頁為單位進行評價。
病區(qū)質控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。病案室質控組對每份出院病人的護理記錄單逐頁逐項進行檢查，護理部定時對各病區(qū)現病歷進行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,護理部按得分與合格率雙重指標統(tǒng)計計算結果。（表）
計算方法
護理記錄單合格率= 檢查合格頁數 檢查總頁數×100%
手術護理記錄單
分值：100分
標準值：95分
評價方法：
.項目填寫完整、字跡工整、準確無漏項。
.記錄內容符合要求，能反映巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械敷料等，語句通順，術語正確，無錯別字。記錄重點：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、藥物過敏史、手術名稱、手術時間、術前意識、手術時的體位、術中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術室的意識情況等。
.手術所用各種敷料、器械數量的清點、核對、記錄準確無誤，巡回和器械護士簽全名。
.手術結束后，手術護理記錄單及時歸入病歷。
檢查及評價方法：
護理部質控組每月進行檢查，以每份為單位進行評價，≥95分為合格。
計算方法:
合格率（%）=合格份數 檢查份數×100%
4.病情報告合格率
標準值：95%
分 值：100分
檢控項目
楣欄項目填寫完整、準確。
書寫工整、字跡清楚、無錯別字、無涂改、無粘貼打補，頁面清潔整齊。
書寫者簽全名，護士長每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號。實習生書寫的報告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實習學生）。
書寫的基本內容：出院、新入院病人的床號、診斷、手術、預術及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項。
檢查及評分方法
病區(qū)質控組有計劃的檢查并登記，護理部質控組定期進行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評分。每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護理部以平均得分及合格率雙重指標進行統(tǒng)計計算結果。
計算方法
病情報告合格率= 合格頁數 檢查頁數×100%
5.醫(yī)囑單合格率
標準值：95%
分 值：10.0分
檢控項目
.項目填寫齊全、準確。
.符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求。
.醫(yī)生、護士簽全名及執(zhí)行時間。
.書寫工整、字跡清楚。
檢查及評分方法
同體溫表單
（三）急救物品合格率
分 值：100分
標準值：100%
評價標準；
急救藥品的種類、數量符合規(guī)定，用后及時補充，無過期藥品。
急救設備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能狀態(tài)。
科室常用搶救包配置齊全、使用。
評價方法：
1. 急救藥品、設備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。
2.急救藥品設備定量、定點放置，定人管理，設備定期消毒。
3.急救藥品、設備及時補充、維修、保養(yǎng)。
4.急救藥品、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。
注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無菌手套。
（2）特殊搶救物品：①氣管切開包必備科室：心外科、胸外科、重癥監(jiān)護室、手術室。②急診科需另備：開胸包、開腹包、胸穿包、靜脈切開包（或深靜脈穿刺包）、導尿包、腰穿包、清創(chuàng)縫合包、除顫儀、心電監(jiān)護儀、呼吸機（含氣管插管包全套）
檢查及評分方法：（表5）
以上項目隨時進行檢查，節(jié)假日前必查。按項目評價，以主要項目計算完好率。
各級質控組隨時進行檢查并填寫報表。按檢查表中考核辦法評分。檢查表前5項計算完好率，完好率達100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護理部按得分及合格率雙重指標統(tǒng)計結果。
計算方法：
急救物品完好率＝急救物品完好件數 急救物品總件數×100%
（四）各種登記統(tǒng)計本書寫質量
分 值：100分
標準值：100分
評價標準：各種登統(tǒng)計應做到及時、準確、完整、不漏項，字跡工整頁面清潔，登記內容符合要求。（保存一年）
評價方法：
查對登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業(yè)務學習登記本、護理查房登記本及護士長工作手冊等。
檢查及評分方法（表8）
病區(qū)質控組有計劃地檢查并登記，護理部質控組按計劃定期檢查。按月登記，一項未登記者扣10分，每本每項記錄不符合要求者扣5分。
(五)規(guī)章制度執(zhí)行情況
分值:100分
標準值：100分
評價標準：護理人員了解制度內容，并能自覺執(zhí)行。
評價方法：
1. 護理質量管理制度
2.病房管理制度
3、搶救工作制度
4、分級護理制度
5、護理交接-班制度。
6、護理查對制度。
7、給藥制度。
8、護理查房制度。
9、患者病人健康教育制度
10、護理會診制度
11、患者身份識別制度
12、護理安全管理制度
13、護理不良事件報告制度
14、消毒隔離制度
15、護理人員著裝規(guī)定
16、業(yè)務學習制度
17、各級各班護理人員職責及工作日程。
檢查及評分方法
病區(qū)質控組隨時檢查執(zhí)行情況并登記。護理部質控組按計劃不定期進行檢查，一項不執(zhí)行者該項不得分，一項制度中一條不執(zhí)行者扣1分。（表10）
（六）、護士長工作質量考核標準
分 值：100分標準值：≥95分
評價方法：
有年、季、月、周工作計劃，工作日程填寫及時正確。
護士長手冊填寫規(guī)范，項目齊全。
每日進行護理查房，檢查護理工作情況，記錄齊全。
嚴格執(zhí)行護理質量檢查制度，每月按時進行檢查，并對質量缺陷進行原因分析、制訂改進措施，進行跟蹤檢查，實現護理質量的持續(xù)改進。按要求填寫報表并報護理部。
按時參加護士長會議，不遲到，及時傳達會議精神。
隨時巡視病房，了解并掌握危重及一級護理患者的情況，參與危重患者的搶救護理工作。
及時組織對危重和復雜、疑難護理患者的討論，指導責任護士制定護理計劃并檢查落實情況。
每月組織科室護士業(yè)務學習2次，每月進行兩次護理業(yè)務查房，并認真記錄。
嚴格遵守和履行各項規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。
隨時監(jiān)控護理質量、護理安全重點項目的落實情況：如基礎（危重、一級護理患者）護理、消毒隔離措施、護理安全管理、無菌技術操作、基礎護理和�？谱o理技術操作，急救物品、藥品的完好狀態(tài)等。
隨時征詢患者對護理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。有對意見和建議的落實、改進情況，并及時向患者反饋。
適時組織對發(fā)生的護理不良事件進行討論，并進行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。
及時檢查進修、實習護士的工作和帶教情況，按計劃組織業(yè)務學習。按時進行出科考試和書寫進修、實習鑒定。
督促檢查保潔員和護工工作。
嚴格執(zhí)行護理質量檢查細則，每月按時進行護理質量檢查，填寫各種報表，按時上報。
認真執(zhí)行護士長夜查房制度及時填寫值班報告本。
認真執(zhí)行交接-班制度并參加交接-班。
按時完成各種臨時指令性工作。
科室護理工作質量每月平均得分≥9.5分。
認真做好科室護士思想工作，科室團結好。
認真學習業(yè)務技術、總結經驗每年書寫業(yè)務論文一篇。理論考試、技術操作考試均達標。
檢查及評分辦法：（表15）
科護士長或護理部按時對各科護士長進行檢查，按考核辦法評價得分，≥95分者為合格。
（七）科護士長工作質量評價標準：
分值：100分標準值：95分
評價方法：
1.有年、季、月工作計劃，周有工作安排，工作日程填寫及時正確。
并及時對工作計劃完成情況進行評價。
2.經常深入病房，每月對本科病區(qū)護士長工作進行檢查，發(fā)現問題及時進行或協(xié)調解決并給予具體指導。重大事件及時報告護理部。
3.每月按計劃檢查病區(qū)護理工作質量，如危重患者的護理、基礎護理、專科護理技術操作、護理文書的書寫、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時組織對護理不良事件進行討論。做到：檢查有記錄、有評價、有原因分析、改進措施和跟蹤監(jiān)控記錄。
按時巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護理工作質量，并進行具體指導。需要時參與危重患者的搶救工作。
適時征求患者對護理工作的意見及建議，并詳細記錄。對具體問題有改進措施和處理意見，并跟蹤檢查落實、改進情況。
參加各病區(qū)的護理查房，督促并檢查對實習、進修護士的臨床帶教工作和教學大綱的完成情況。
每月組織一次全科業(yè)務學習，記錄完整，并保留講稿。
認真填寫護士長手冊，做到項目齊全、記錄內容符合工作實際，對持續(xù)改進護理工作質量有參考價值。
嚴格遵守和履行各項規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。
檢查及評價方法：
護理部按時對科護士長考核，按照評價標準進行評分，≥95分者為合格。
（八）護理部主任（副主任）工作質量評價標準
分值：100分標準值：95分
評價方法：
1、有全面的護理工作計劃，做到：年有計劃、月有安排，半年和全年有對計劃完成情況的總結和評價。定期召開全院護士大會，進行工作總結。
2、每周召開并主持護理部例會，及時傳達醫(yī)院辦公會和有關會議精神，對每周工作進行總結和安排。
3、每月組織全院護理工作質量檢查，定期召開護理質量、護理安全評估分析會，對護理工作質量缺陷原因進行分析，制訂改進措施，跟蹤檢查落實情況，及時向全院護士長反饋檢查及評價結果，實現護理質量的持續(xù)改進。
4、適時組織全院護理人員專業(yè)理論知識和護理技術操作技能培訓，落實護理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓。
5、每月組織全院護理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級護理患者情況，工作指導到位。
6、及時研究處理和解決臨床護理工作中發(fā)現的各種問題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時向主管院長匯報。
7、負責進修護士和護理專業(yè)實習學生的工作，安排，做到有計劃、定期檢查并指導臨床教學任務完成情況和效果評價。
8、按時召開全院護士長會議。
9、嚴格遵守和履行各項規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程，督查各項護理質量核心制度的落實情況，做到制度完善、定期檢查。
10、及時召開護理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴重差錯及時向主管院長匯報。
檢查及評價方法:
業(yè)務院長、科護士長及護士長按時對護理部主任（副主任）考核評價，按評價標準進行評分，≥95分為合格。
三、常用護理技術操作質量評價標準
標準值：基礎護理技術操作合格率100%
�？谱o理技術操作合格率90≥%
分 值：100分
評價標準：
嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，確保患者安全。
操作過程中關心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動的護理服務。
3. 護理技術操作正確、熟練，符合操作規(guī)范。
4、操作過程符合省時、省力、省物的原則。
5、無菌操作符合無菌技術操作原則。
評價方法：
三查七對制度
執(zhí)行操作規(guī)程及無菌原則（操作規(guī)程執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標準）。
操作前向病人進行規(guī)范的告知，操作過程體現以患者為中心。
每項技術操作質量標準就其共性應從以下三個環(huán)節(jié)衡量：
（1）操作前準備質量標準：包括病人、工作人員，物品和環(huán)境的準備。
（2）操作流程中質量標準：符合操作規(guī)程、操作熟練。
（3） 終末質量標準：按各項護理技術操作終末質量標準要求。
檢查及評分方法：（表9）
根據計劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎技術操作90分為合格，�？谱o理技術操作85分合格，按考試人數計算合格率。
病區(qū)質控組按計劃每月對本科護理人員進行考試并登記，護理部質控組按計劃或根據操作中的薄弱環(huán)節(jié)，每半年—1年對各科護士進行考試，參考人數不少于在班人數的30%（或科室總人數的1/3）。按操作評分標準評價，≥90分者為合格,最后計算合格率�？剖液细衤蕬�95%，每下降1%扣1分,護理部按得分及合格率雙重指標統(tǒng)計結果。(表9)
護理技術操作合格率= 考試合格人數 考試總人數 ×100%
四、護理質量控制標準
（一）護理缺陷（包括護理不良事件和護理差錯）發(fā)生率
標準值：一般差錯：全院≤0.5%(發(fā)生數/住院病人數)
嚴重差錯：全院≤0.5%(發(fā)生數/病床數)
護理事故：0
差錯認定標準
以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護理差錯認定標準為依據。
檢查及評分方法：（表12）
發(fā)生差錯后，病區(qū)護士長應組織全體護理人員進行討論、分析定性，找出原因及預防措施
并填寫報表上交護理部。如發(fā)生嚴重差錯或護理事故應隨時報告，并采取及時的補救措施
嚴密觀察病人的病情變化。
護理差錯按年度進行評價。一般差錯及嚴重差錯者，該項不得分并按有關規(guī)定處理。發(fā)生后隱瞞不報者加倍扣分。
計算方法
差錯發(fā)生率=全年差錯發(fā)生數 全年住院病人數×100%
（二）壓瘡發(fā)生率
分 值：100分
標準值：0（特殊病人及入院前發(fā)生的壓瘡除外）
檢查及評分方法（表11）
在檢查特、一級護理及基礎護理的同時，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科有壓瘡發(fā)生時及時填寫報表上報護理部，壓瘡發(fā)生率按年度控制，凡發(fā)生者該項不得分。隱瞞不報者加倍扣分。
說明：
1. 特殊病人系指病情危重、休克或多發(fā)性嚴重創(chuàng)傷等而致病人處于強迫臥位或由于翻身搬動病人后即可危及生命者（病人膝關節(jié)以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時組織會診，會診結果詳細記錄并上報護理部，同時須制定出相應的皮膚護理計劃及措施。
2. 未及時會診且無皮膚護理措施，發(fā)生壓瘡后才進行會診的視為發(fā)生壓瘡。
（三）無菌注射感染率
分 值：100分
標準值：0
認定標準
凡注射中因無菌操作不嚴造成注射局部紅、腫、熱、痛，經局部處理無好轉，引起局部化膿甚至全身癥狀，經討論分析確認為注射感染。
檢查及評分方法
科室發(fā)生注射感染者，應及時組織討論，處理并報護理部。發(fā)生一例該項不得分，隱瞞不報者加倍扣分。
護理質量評價標準
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