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衛(wèi)生院醫(yī)保工作制度
一、小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)
1、全面負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作；貫徹執(zhí)行國家有關(guān)政策法 規(guī)；代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；負(fù)責(zé)院內(nèi)醫(yī)保重大事項 的決策。 2、負(fù)責(zé)制定全院性的醫(yī)保管理方案，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各科室做 好醫(yī)保管理工作，審查及督促各科室完成醫(yī)保工作的各項指標(biāo)、 計劃、措施等。 3、督導(dǎo)醫(yī)保辦開展工作。 4、監(jiān)督、檢查各科室對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況。 5、審核新制訂和修訂的醫(yī)保管理規(guī)章制度。 6、對醫(yī)院醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的爭議性問題進(jìn)行分析、裁 決。 7、參與研究、制定醫(yī)院有關(guān)醫(yī)保管理的策略及規(guī)劃。 8、參與并完成省、市醫(yī)保行政主管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排的 相關(guān)工作和組織的活動。
二、小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作職責(zé)
1、根據(jù)醫(yī)保政策，制定醫(yī)保管理規(guī)章制度，做好政策培訓(xùn)、 宣傳工作 2、制定臨床科室醫(yī)保考核指標(biāo)，督導(dǎo)、監(jiān)控各科室及醫(yī)務(wù) 人員落實執(zhí)行。 3、制定醫(yī)保相關(guān)工作人員的崗位職責(zé)。 4、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)部門執(zhí)行社會醫(yī)療保險相關(guān)工作。 5、牽頭組織“三個目錄”的匹配、維護(hù)等工作。 6、對醫(yī)保病人診療過程實時監(jiān)控，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理調(diào) 控，及時糾正各類違規(guī)行為。 7、保持與各級醫(yī)保管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與溝通，積 極配合上級醫(yī)保行政管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作。
三、小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組 工作職責(zé)
1、協(xié)助醫(yī)保開展醫(yī)保政策的宣傳工作。 2、臨床科室應(yīng)設(shè)置醫(yī)保專管員 1 名，保持與醫(yī)保辦的聯(lián)系 與溝通，積極配合醫(yī)保辦的監(jiān)督檢查工作。 3、負(fù)責(zé)參保病人的全面管理和費(fèi)用監(jiān)控工作。 4、協(xié)助開展醫(yī)保病人的就醫(yī)解釋工作，如就醫(yī)流程、收費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)、 “三大目錄”查詢等。 5、密切注意醫(yī)保病人就醫(yī)報銷情況，核實參保人身份，發(fā) 現(xiàn)參保人騙保行為的，及時上報醫(yī)保辦。 6、協(xié)助醫(yī)保辦開展其他醫(yī)保工作
四、小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理財務(wù)科工作職責(zé)
1、指定賴桂枝負(fù)責(zé)醫(yī)保財務(wù)管理工作。 2、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣講、解釋及咨詢工作。 3、負(fù)責(zé)做好醫(yī)保收費(fèi)記賬和結(jié)算工作。 4、負(fù)責(zé)申報醫(yī)保月度結(jié)算、年終清算、核對醫(yī)保費(fèi)用撥付 并將有關(guān)情況向醫(yī)保辦反饋，每月 10 日前上交報表至醫(yī)保管理 中收。 5、負(fù)責(zé)醫(yī)保 POS 機(jī)的管理。
五、小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理信息科工作職責(zé)
1、指定陳燕輝負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管理工作。 2、按市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)要求配置相應(yīng)的計算機(jī)軟、硬件 設(shè)備。 3、按市醫(yī)保以辦機(jī)構(gòu)的具體要求完成通信鏈路的聯(lián)通，協(xié) 助完成系統(tǒng)升級等工作。 4、定期檢查和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)（PJ3）運(yùn)行情況，及時解 決解故障，確保系統(tǒng)正常動行。 5、負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)（PJ3）運(yùn)行操作記錄，定期對數(shù)據(jù)進(jìn) 行備份。 6、負(fù)責(zé)內(nèi)部有關(guān)人員的系統(tǒng)操作技能培訓(xùn)。 7、參與制訂信息系統(tǒng)應(yīng)急方案，實施應(yīng)急處理。 8、協(xié)助市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息系統(tǒng)測試工作。 9、協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行“三大目錄”維護(hù)技術(shù)工作。 10、負(fù)責(zé)為相關(guān)部門提供醫(yī)保信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 11、負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)設(shè)施目錄、診療項目目錄的匹配和維護(hù)。
六、小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理藥械科工作職責(zé)
1、指定曾羅木負(fù)責(zé)醫(yī)保藥械管理工作。 2、負(fù)責(zé)藥品目錄匹配、維護(hù)。 3、負(fù)責(zé)按相關(guān)規(guī)定配備醫(yī)保藥品。 4、負(fù)責(zé)醫(yī)保處方管理、點評。 5、負(fù)責(zé)醫(yī)保外配處方的審核和確認(rèn)。
七、小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理病案室工作職責(zé)
1、負(fù)責(zé)醫(yī)保有關(guān)檔案資料的管理工作。 2、負(fù)責(zé)向醫(yī)保管理部門提供相關(guān)病案資料及統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 3、負(fù)責(zé)醫(yī)保病人臨床診斷的 ICD 編碼管理。
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