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安全用血合理用血制度
醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，制定本辦法。
第二條 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理�？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。
第三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善組織建設(shè)，建立健全崗位責(zé)任制，制定并落實相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。
第四條 本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的臨床用血管理工作。
第二章 組織與職責(zé)
第五條 衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會，其主要職責(zé)是：
（一）協(xié)助制訂國家臨床用血相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；
（二）協(xié)助指導(dǎo)全國臨床用血管理和質(zhì)量評價工作，促進(jìn)提高臨床合理用血水平；
（三）協(xié)助臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理意見；
（四）承擔(dān)衛(wèi)生部交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。
衛(wèi)生部建立協(xié)調(diào)機制，做好臨床用血管理工作，提高臨床合理用血水平，保證輸血治療質(zhì)量。
第六條 各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評價和培訓(xùn)等工作。
第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。
醫(yī)療機構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。
第八條 二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會，負(fù)責(zé)本機構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。
其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作組，并指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。
第九條 臨床用血管理委員會或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：
（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；
（二）評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；
（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；
（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；
（五）指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；
（六）承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。
第十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫，并根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。
不具備條件設(shè)置輸血科或者血庫的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)安排專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。
第十一條 輸血科及血庫的主要職責(zé)是：
（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；
（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；
（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；
（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測；
（五）參與推動自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；
（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；
（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；
（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；
（九）承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。
第三章 臨床用血管理
第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規(guī)范，并保證落實。
第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。
醫(yī)療機構(gòu)科研用血由所在地省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)核準(zhǔn)。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合血站建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。
第十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。
第十六條 醫(yī)療機構(gòu)接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對。符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設(shè)施內(nèi)。
血袋標(biāo)簽核對的主要內(nèi)容是：
（一）血站的名稱；
（二）獻(xiàn)血編號或者條形碼、血型；
（三）血液品種；
（四）采血日期及時間或者制備日期及時間；
（五）有效期及時間；
（六）儲存條件。
禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫。
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時進(jìn)行核對，并指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)的儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運行有效，全血、紅細(xì)胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃。儲血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。
第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)，對輸血指證進(jìn)行綜合評估，制訂輸血治療方案。
第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。
同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。
同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。
同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。
以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。
第二十一條 在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近-親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。
因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近-親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。
第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。
三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。
第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。
第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強無償獻(xiàn)血知識的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻(xiàn)血工作。
血站負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血血液的采集、檢測及用血者血液調(diào)配等工作。
第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時向有關(guān)部門報告，并做好觀察和記錄。
第二十六條 各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂臨床用血保障措施和應(yīng)急預(yù)案，保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。
因應(yīng)急用血或者避免血液浪費，在保證血液安全的前提下，經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)之間可以調(diào)劑血液。具體方案由省級衛(wèi)生行政部門制訂。
第二十七條 省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血保障工作，科學(xué)規(guī)劃和建設(shè)中心血庫與儲血點。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液，但必須同時符合以下條件：
（一）危及患者生命，急需輸血；
（二）所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫(yī)療機構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；
（三）具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力；
（四）遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時采集血液后10日內(nèi)將情況報告縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門。
第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。
第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)制度，加強對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。
第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。
禁止將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)。
第四章 監(jiān)督管理
第三十一條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血情況的督導(dǎo)檢查。
第三十二條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機構(gòu)臨床用血評價制度，定期對醫(yī)療機構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行評價。
臨床用血管理制度
1、醫(yī)院輸血管理委員會負(fù)責(zé)全院臨床采用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，組織臨床合理用血、科學(xué)用血的教育與培訓(xùn)。
2、輸血科負(fù)責(zé)制定申報全院的臨床用血計劃，定期檢查臨床用血制度執(zhí)行情況，并參與與輸血相關(guān)的疾病診斷、治療、科研。
3、臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，從嚴(yán)控制臨床用血，積極推行血液成份輸血。各科室成份輸血比例，應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求（紅細(xì)胞70%，成份血70%）。輸血是首先考慮輸成分血，特殊需要才能適當(dāng)考慮輸全血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動員條件合適的患者自身儲血，自體輸血，或動員親友獻(xiàn)血，醫(yī)院將上述工作情況作為評價醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。
4、臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請單（包括血漿），標(biāo)明輸血適應(yīng)癥，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，報輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報輸血科（急診、搶救可當(dāng)天用血）。輸血申請單由輸血科存檔保管。臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000毫升，須同時填寫輸血會診單，經(jīng)輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）會診報輸血科主任審批。（急診用血可事后補辦報批手續(xù)）。輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）應(yīng)及時會診，與臨床醫(yī)師共同擬定合理的輸血治療方案。
5、患者接受輸血治療，必須簽署知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發(fā)生的反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。
6、輸血科建立嚴(yán)格的血液收領(lǐng)核查、發(fā)放核查、入庫登記及冷藏儲存制度，保證用血安全。臨床科室應(yīng)當(dāng)有專人持配血單領(lǐng)取臨床用血，對不符合要求的血液應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。輸血科不得為領(lǐng)血單項目填寫不全、未按規(guī)定申批的用血發(fā)放血液。
7、臨床科室醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對手續(xù)。由兩人床旁核對無誤簽名后，方可進(jìn)行輸血，并將輸血情況記入護(hù)理病歷。如出現(xiàn)輸血反應(yīng)等情況，應(yīng)詳細(xì)記入病程錄。8、輸血后的血袋統(tǒng)一回交輸血科，冷藏一周，以備核查。
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