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手術(shù)室安全核對制度
手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。
手術(shù)安全核對表，安全手術(shù)的最后一道防線
一、面臨的挑戰(zhàn)
無論是從簡單的闌尾炎，還是到復(fù)雜的難治性心力衰竭，外科干預(yù)都是人類在與疾病斗爭過程中不可或缺的手段。而隨著疾病譜變化，流行病和感染作為傳統(tǒng)的死亡原因正讓位于缺血性心臟病、癌癥和創(chuàng)傷，這使得外科手術(shù)的重要性越發(fā)突出。但是，外科手術(shù)在給人類健康帶來收益的同時，其如影隨形的圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率也在的挑戰(zhàn)著人類的智慧。
全球手術(shù)總量目前每年約有2.34億例。在工業(yè)化國家，住院病人手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥高達(dá)3%-16%，而大手術(shù)后的死亡率約在0.4%至10%之間。在某些發(fā)展中地區(qū)，相關(guān)問題可能會更加突出。數(shù)據(jù)顯示，很多圍術(shù)期并發(fā)癥是可以避免的。一份來自美國的資料表明，手術(shù)部位錯誤事件每年發(fā)生約1500-2500例。毫無疑問，這些“低級”錯誤將會給患者和醫(yī)者帶來影響終生的遺憾。如同外科手術(shù)，盡管麻醉技術(shù)在過去30年中也已經(jīng)有了長足進(jìn)步，但仍存在較大的國家間和地區(qū)間差異。在某些地區(qū)（如非洲部分地區(qū)），與麻醉有關(guān)的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。
因此，如何降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率不僅是外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員三方面的工作核心，也是醫(yī)院管理者和社會所關(guān)注的焦點。對于如何改善一些危重病人重大手術(shù)的手術(shù)后轉(zhuǎn)歸，專業(yè)的訓(xùn)練、規(guī)范的醫(yī)療行為和學(xué)科之間的溝通恐怕是最為重要的手段。而對于多數(shù)常規(guī)手術(shù)，簡單有效的圍術(shù)期安全管理手段應(yīng)該起著更為高效的作用。
二、世界衛(wèi)生組織發(fā)起“安全手術(shù)確保病人安全”活動
正是基于上述挑戰(zhàn)，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）在2015年6月25日發(fā)起了主題為“安全手術(shù)確保病人安全”的第二屆全球病人安全挑戰(zhàn)活動。活動提出了外科手術(shù)安全的10個基本目標(biāo)。
確保正確的病人、正確的部位、正確的手術(shù)。
使用已知的合適方法，既要讓病人處于無痛狀態(tài)，又要防止麻醉所引起的傷害。
知曉并有效地準(zhǔn)備，應(yīng)對可能出現(xiàn)的威脅生命的氣道問題或呼吸功能的喪失。
知曉并有效地準(zhǔn)備，應(yīng)對手術(shù)期間可能出現(xiàn)的大量失血。
事先了解病人用藥史，避免術(shù)中誘發(fā)藥物過敏或藥物不良反應(yīng)。
采用已知可行的方法，減少手術(shù)部位感染的風(fēng)險。
避免在手術(shù)切口內(nèi)遺留任何器械或紗布。
妥善保存并準(zhǔn)確識別所有取之于病人的手術(shù)標(biāo)本。
有效溝通和交流與手術(shù)安全相關(guān)的所有重要信息。
建立例行制度和程序，監(jiān)測手術(shù)的質(zhì)量、數(shù)量和結(jié)果。
由上可知，這些目標(biāo)非�；荆遗c外科手術(shù)麻醉直接相關(guān)，多為在手術(shù)室里需要規(guī)范的醫(yī)療行為。正如安全挑戰(zhàn)活動的主任，Atul Gawande醫(yī)生所說，推廣“安全手術(shù)確保病人安全”活動，其目的是要通過提高公眾期待標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)筑起確保手術(shù)安全的最后一道防線。
WHO根據(jù)已有的安全條例和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)制定了本次活動的基本安全規(guī)范：預(yù)防手術(shù)部位感染、麻醉安全、安全的外科團(tuán)隊和如何度量外科治療和質(zhì)量控制。為了便于實施，這4部分長達(dá)170頁的安全規(guī)范文件被濃縮成簡單的一頁清單：手術(shù)安全核對表，用作提高外科手術(shù)安全和改善外科治療的服務(wù)質(zhì)量，這也是本次活動最重要的成績。盡管該項活動最初是著眼于世界上那些不發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源有限的地區(qū)，但是無論地區(qū)差異，只要進(jìn)行外科手術(shù)，這些核對原則都適用。
在活動啟動的初期階段，“手術(shù)安全核對表”已經(jīng)在8個WHO成員地區(qū)的手術(shù)室進(jìn)行了實地測試。測試的區(qū)域包括了因經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源不同而境況各異的手術(shù)環(huán)境，測試的群體包括了8家醫(yī)院的7000多名手術(shù)病人，測試的結(jié)果已經(jīng)發(fā)表在2015年1月14號的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上。結(jié)果顯示，在實施“手術(shù)安全核對表”以后，病人并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率、因手術(shù)不成功所致的二次手術(shù)幾率和死亡率顯著降低。此外，數(shù)據(jù)還顯示，如果在低收入地區(qū)實施“手術(shù)安全核對表”，病人安全將有更顯著的收益。
三、手術(shù)安全核對表
1主要內(nèi)容
WHO“手術(shù)安全核對表”設(shè)計簡潔、適用范圍廣，主要包括三部分內(nèi)容，分別是在麻醉誘導(dǎo)前、外科切皮前和患者離開手術(shù)室前針對手術(shù)病人的安全核對。
第一部分內(nèi)容至少需要手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)生一起完成，主要是確認(rèn)手術(shù)病人身份、手術(shù)部位和名稱。其它需要核對的項目還包括：麻醉機、麻-醉-藥品，麻醉監(jiān)護(hù)儀特別是血氧飽和度監(jiān)測，是否存在過敏史，是否存在困難氣道/誤吸風(fēng)險，是否存在可能較大量的出血？毫無疑問，這部分核對內(nèi)容的根本目的是確保對正確的病人、在正確的部位、實施正確的手術(shù)，并且在實施麻醉前對病人進(jìn)行最后一遍安全檢查。
第二部分核對內(nèi)容需要手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生一起完成，除了確保給患者預(yù)防性使用抗生素以外，其主要目的是確保參與手術(shù)的三方面醫(yī)務(wù)人員在重大的專業(yè)問題上有良好的溝通。對于大手術(shù)，特別是當(dāng)外科病人患有復(fù)雜的內(nèi)科疾病時，在盡可能地給外科醫(yī)生創(chuàng)造良好手術(shù)條件的同時，如何確保病人的圍術(shù)期安全，不僅取決于主管醫(yī)生臨床能力，更是與取決于不同專業(yè)之間良好暢通的溝通，以及如何根據(jù)病人的具體情況來平衡內(nèi)科疾病風(fēng)險和外科手術(shù)要求之間可能的沖突。因此，本部分核對的根本目的是確保在手術(shù)開始之前對病人手術(shù)相關(guān)的專業(yè)問題進(jìn)行最后一遍正式的交流。
第三部分核對內(nèi)容也需要手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生三方面一起完成，主要是確保完成了手術(shù)器械、敷料等的清點并確保手術(shù)標(biāo)本得到合適的處置，以及患者術(shù)后的注意事項。
由于該手術(shù)安全核對表主要是以打鉤的形式完成，即核對一項、打鉤一項，除去專業(yè)問題的交流可能需要一定的時間，其余問題的核對都非常簡潔。
2公眾關(guān)注
WHO “安全手術(shù)確保病人安全”活動在誕生之初便得到了極高的關(guān)注。
2015年6月份的啟動會不僅匯集了衛(wèi)生部門的各級官員，也匯集了來自外科學(xué)、麻醉學(xué)及護(hù)理學(xué)的全球領(lǐng)導(dǎo)。美國國會的Kennedy議員曾經(jīng)接受了為該活動全球啟動會致開幕歡迎詞的邀請，盡管最后他因為自身的健康問題沒能親自參加，他仍然重申了對該活動的鼎力支持。
自該活動啟動不久，就得到了全球眾多專業(yè)團(tuán)體的明確支持，表示支持本屆活動并使用手術(shù)安全核對表，而發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上該核對表的測試結(jié)果更是吸引了許多非專業(yè)媒體的注意。在2015年1月，美國紐約時報和華盛頓郵報分別以“核對表降低手術(shù)死亡率”和“手術(shù)核對表降低死亡率”為題，報道了本次全球病人安全挑戰(zhàn)活動和手術(shù)安全核對表使用情況。世界各地的主流媒體也紛紛做出了類似的報道。而國內(nèi)的主流媒體包括：新華網(wǎng)、搜狐網(wǎng)和人民網(wǎng)英文版都對本次活動進(jìn)行了詳盡的報道。我們官方的專業(yè)機構(gòu)：中國疾病預(yù)防控制中心和中華人命共和國衛(wèi)生部也都分別在它們的官方網(wǎng)站上對此做出了報道。此外，國內(nèi)一些專業(yè)的學(xué)術(shù)期刊，如“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考”和“中國循證醫(yī)學(xué)雜志”等也就此問題進(jìn)行過探討和學(xué)術(shù)交流。
作為本次活動的領(lǐng)導(dǎo)之一，Atul Gawande醫(yī)生不僅是Brigham and Women’s醫(yī)院普通外科和和內(nèi)分泌外科醫(yī)生，他還是該院外科手術(shù)和公共衛(wèi)生中心的副主任。此外，他還擔(dān)任了哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的副教授。作為曾經(jīng)在克林頓政府時期擔(dān)任過國家衛(wèi)生和公共事業(yè)部的高級顧問，Atul Gawande醫(yī)生關(guān)注著公共醫(yī)療和手術(shù)安全；作為紐約時報的特約撰稿人，他還一直致力于專業(yè)問題的科普，以提高民眾對手術(shù)安全的關(guān)注。在“安全手術(shù)確保病人安全”活動啟動不久，在“手術(shù)安全核對表”在全球陸續(xù)應(yīng)用同時，Atul Gawande醫(yī)生出版了他的科普專著：核對表宣言：如何捍衛(wèi)安全（The Checklist Manifesto: How to Get Things Right）。這本以“手術(shù)安全核對表”為基礎(chǔ)的科普專著激起了民眾極大的閱讀熱情，并在2015年成功入選“紐約時報非虛構(gòu)類小說暢銷榜”之最暢銷書籍。也正是因為Atul Gawande醫(yī)生在提高手術(shù)安全領(lǐng)域的突出貢獻(xiàn)，以及在他領(lǐng)導(dǎo)下產(chǎn)生的“手術(shù)安全核對表”對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重大影響，2015年度《時代》周刊評選出100名影響世界人物，Atul Gawande醫(yī)生在思想家的類別中名列第五。
3國內(nèi)外應(yīng)用
在該核對表公布以前，醫(yī)療機構(gòu)大都有各自的措施來確保手術(shù)安全，盡管名稱不盡相同，但其目的一致。例如，在美國杜克大學(xué)醫(yī)院，手術(shù)室實行的安全檢查表被稱為“Timeout”，其內(nèi)容包括：在手術(shù)開始前核對病人身份、手術(shù)術(shù)式、部位、是否及時給與抗生素和病人皮膚準(zhǔn)備情況等，這與WHO所頒布“手術(shù)安全核對表”的多數(shù)內(nèi)容是一致的。而目前，這種由WHO推薦的“手術(shù)安全核對表”幾乎貼在杜克大學(xué)醫(yī)院每一個手術(shù)室的墻上。不光在美國，在亞洲、在非洲，越來越多的醫(yī)院開始應(yīng)用該核對表來構(gòu)建手術(shù)安全的最后一道防線。在眾多使用該核對表的醫(yī)院中，在盡管各家醫(yī)院都根據(jù)自己的實際情況作了一定的調(diào)整，但是核對的三個步驟都在，主要的細(xì)節(jié)也都在。
根據(jù)哈佛大學(xué)的地理科學(xué)信息分析網(wǎng)站資料，截止2011年6月29日，全球總共有5818家醫(yī)院已經(jīng)注冊或/和積極使用該“手術(shù)安全核對表”【5】。事實上，該核對表的實際使用醫(yī)院數(shù)目應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過該數(shù)據(jù)。因為根據(jù)該網(wǎng)站資料，目前北京僅有兩家醫(yī)院登記使用該核對表，這顯然與事實不符。數(shù)據(jù)的出入可能源于國內(nèi)很多醫(yī)院盡管已經(jīng)實施了該手術(shù)安全核對表，但是并沒有被收錄。
在WHO“手術(shù)安全核對表”發(fā)布之初，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科以其敏銳的視角和對圍術(shù)期安全高度關(guān)注的專業(yè)態(tài)度，率先將其翻譯成中文并全文刊登在中國麻醉醫(yī)師協(xié)會的官方出版物“新聞通訊”（2015-12期）上。而與此同時，在麻醉科黃宇光主任倡導(dǎo)下，在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處支持下，該核對表得以在北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室試運行，這揭開了外科病人圍術(shù)期安全管理在中國的新紀(jì)元。剛開始實施時，部分工作人員帶有抵觸情緒，覺得多此一舉。麻醉科手術(shù)室成員不抱怨，不放棄，仍然認(rèn)真堅持執(zhí)行，并耐心地用WHO數(shù)據(jù)做解釋工作。經(jīng)過不懈努力，醫(yī)護(hù)人員逐漸認(rèn)識到“手術(shù)安全核對表”的三方核對就象術(shù)畢清點器械和紗布一樣重要。隨著核對制度在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)入良性軌道，這種手術(shù)安全的最后一道防線逐漸得到國內(nèi)公眾的關(guān)注。早在2015年初，健康報就以“構(gòu)筑醫(yī)療風(fēng)險的“協(xié)和防線””為題目報道了核對制度在北京協(xié)和醫(yī)院的實施情況。隨著眾多媒體的跟進(jìn)，在協(xié)和實施的這種“手術(shù)安全核對表”也引起了我國衛(wèi)生部的重視。經(jīng)過調(diào)研，衛(wèi)生部在2015年3月17日正式發(fā)布文件，要求在全國推廣實施“手術(shù)安全核查制度”。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司在2015年完成的實施手術(shù)安全核查制度的調(diào)查，從抽樣調(diào)查的全國27個省市自治區(qū)的516家三級醫(yī)院中，除去個別醫(yī)院尚未開展外，其余所調(diào)查醫(yī)院均已開始實施該手術(shù)安全核對制度，實施率為99.4%【6】。
四、麻醉醫(yī)生在手術(shù)病人安全管理中所承擔(dān)的責(zé)任
確保手術(shù)安全不僅是外科醫(yī)生，也是麻醉醫(yī)生所面臨的任務(wù)。如何制定規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)程序，用最低的費用減少死亡，降低成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一直是關(guān)于手術(shù)安全的一個重要課題，而WHO的“手術(shù)安全核對表”無疑是為此提供了一種重要的選擇。無論是從WHO“安全手術(shù)確保病人安全”的第二屆全球病人安全挑戰(zhàn)活動的10個基本目標(biāo)，還是從“手術(shù)安全核對表”都可以看出，近一半的項目是與麻醉直接相關(guān)。因此，麻醉醫(yī)生要樹立起在手術(shù)病人安全管理中所承擔(dān)的重要責(zé)任。
麻醉醫(yī)生已經(jīng)從傳統(tǒng)的僅給病人實施麻醉的醫(yī)生發(fā)展到現(xiàn)今的“圍術(shù)期醫(yī)生”，在積極地向外科病人提供麻醉服務(wù)和圍術(shù)期安全管理。由于傳統(tǒng)的職業(yè)定位和專業(yè)特點，手術(shù)醫(yī)生更加側(cè)重于如何實施手術(shù)，而容易忽略病人外科情況以外的其他問題。而圍術(shù)期風(fēng)險不僅與手術(shù)本身有關(guān)，更多的是與病人是否所合并復(fù)雜危重的內(nèi)科疾病有關(guān)。這就要求麻醉醫(yī)生不僅要了解病人的外科情況，還要重視病人的內(nèi)科問題。對于復(fù)雜危重病人和重大手術(shù)要加強學(xué)科之間的溝通，來共同決定是在“正確的時機”為病人實施了“正確的手術(shù)”。這些使得麻醉醫(yī)生不僅僅是病人圍術(shù)期安全管理的參與者，更應(yīng)該是統(tǒng)觀全局的主導(dǎo)者。
因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，“安全手術(shù)確保病人安全”不僅是挑戰(zhàn)，也是機會。實施“手術(shù)安全核對表”是麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)理三方面人員為手術(shù)病人共同建立的最后一道手術(shù)安全防線。應(yīng)該認(rèn)真全面地執(zhí)行這種簡潔高效的手術(shù)病人核對制度，因為只有制度化才能預(yù)防或減少錯誤的發(fā)生，只有簡潔有效的制度才有可能得到有效的執(zhí)行。
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