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衛(wèi)生部的工作制度
為了加強對醫(yī)院的科學(xué)管理，建立正常工作秩序，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯事故，使醫(yī)院工作適應(yīng)社會主義建設(shè)的要求，在總結(jié)試行《醫(yī)院工作制度試行草案》的基礎(chǔ)上，重新修訂了《醫(yī)院工作制度》。各級醫(yī)院可根據(jù)本制度的原則要求，結(jié)合具體情況，制定工作細則。
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度
1．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。
2．深入科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚好人好事，改進工作。
3．院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
4．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。
二、會議制度
1．院辦公室會：由院長主持，副院長、機關(guān)各科負責(zé)人和有關(guān)人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。
2．院周會：由正、副院長主持，科主任（負責(zé)人）、護士長及各科負責(zé)人參加。每周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。
3．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。
4．科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責(zé)醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。
5．科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。
6．護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。
7．門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。
8．晨會：由病房負責(zé)醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接-班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。
9．工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結(jié)，改進工作。
三、請求報告制度
凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請求報告：
1．嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；
2．凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；
3．緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；
4．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；
5．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；
6．重大經(jīng)濟開支報批時；
7．增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；
8．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；
9．參加院外進修學(xué)習(xí)，接受來院進修人員等。
四、院總值班制度
1．院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。
2．負責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。
3．做好值班記錄，認真交接-班，不得擅自離開崗位。
五、衛(wèi)生工作制度
1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。
2．宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。
3．要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4．堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。
5．認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。
6．有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7．認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。
六、病案管理制度
1．醫(yī)院必須建立病案室，負責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。
2．門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。
3．本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，可以摘錄病史。
4．住院病案原則上應(yīng)永久保存。
七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度
1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。
2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。
臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。
門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。
醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
4．醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。
5．統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報衛(wèi)生行政部門。
八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度
1．圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當(dāng)開放。
2．凡院內(nèi)職工、進修、實習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。
3．每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。
4．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。
5．圖書室工作人員應(yīng)定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。
6．建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。
7．圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于50勒克習(xí)）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應(yīng)分別開設(shè)。
8．密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。
九、進修工作制度
1．進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計劃安排。
2．醫(yī)院要有專人負責(zé)進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進修。帶教者應(yīng)根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。
3．進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進修期間不安排探親假。
4．進修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準，報醫(yī)務(wù)科備案。
5．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。
6．進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。
7．進修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。
十、賠償制度
1．因工作失職、不負責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。
2．凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。
3．遇有大批財物遺失或霉?fàn)�，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。
十一、傳達、門衛(wèi)制度
1．住院處和病房應(yīng)隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準予探視。
2．傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。
3．凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件；出、入院憑出、入院通知單；陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衛(wèi)有權(quán)查驗有關(guān)證件。
4．凡住院病員和陪伴人員攜物品進院、出院時（憑放行證），必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達室有權(quán)查問或扣留。
十二、入、出院工作制度
1．病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫(yī)療證，記帳單（自費者按規(guī)定預(yù)交住院費）到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。
2．病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。
3．病員出院由主治醫(yī)師或負責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)賃結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。
4．病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。
5．病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。
十三、住院處工作制度
1．出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。
2．各病區(qū)可保持1—2張急診床位。
3．住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。
4．熱情接待入院病員，核對入院證件。對當(dāng)日可以入院的病員，應(yīng)詳細登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。
5．對外省、市來住院者，需經(jīng)省、市衛(wèi)生廳、局介紹，并事先和本地衛(wèi)生行政部門聯(lián)系，經(jīng)同意后安排入院。不符合上述手續(xù)的，一般不予接待。
6．病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。
十四、探視、陪伴制度
1．探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2．探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。
3．陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。
4．探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。
5．凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責(zé)賠償。
十五、急診室工作制度
1．各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師、護士擔(dān)任急診室工作，輪換不應(yīng)過勤。實習(xí)醫(yī)師和實習(xí)護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師由科主任批準方可參加值班。
2．對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即需行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交-班。
3．急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。
4．急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接-班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序。
5．急診室應(yīng)設(shè)立若干觀察病床，病員由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診室護士負責(zé)診治護理。要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。
6．遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關(guān)部門報告。
7．急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。
附：急診范圍
凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時，醫(yī)院均須進行急診搶救。例如：
1．急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。
2．突然之急性腹痛。
3．突發(fā)高熱。
4．突然出血、吐血、有內(nèi)出血象征、流產(chǎn)、小兒腹泄、嚴重脫水、休克者。
5．有抽風(fēng)癥狀或昏迷不醒者。
6．耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者。
7．眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。
8．顏面青紫、呼吸困難者。
9．中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。
10．急性尿閉者。
11．發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。
12．烈性傳染病可疑者。
13．急性過敏性疾病。
14．其它經(jīng)醫(yī)師認為合于急診搶救條件者。
上列規(guī)定，不可機械執(zhí)行耽誤病員，如情況模糊難定，應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病員全面情況斟酌決定。
十六、搶救室工作制度
1．搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。
2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。
3．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。
4．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。
6．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。
8．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。
十七、急診觀察室制度
1．不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。
2．各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時填寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。
3．急診值班醫(yī)師早晚各查床一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查床一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。
4．急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。
5．值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
6．急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接-班工作，必要情況書面記錄。
十八、門診工作制度
1．醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。
2．各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)務(wù)科或門診部共同商量。
3．門診醫(yī)護人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔(dān)任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力。
4．對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。
科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和�？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立�？崎T診。
5．對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應(yīng)提前安排門診。
6．對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。
7．門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。
8．門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。
9．加強檢診做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。
10．門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。
11．門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。
12．門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟便宜的治療方法，科學(xué)用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔(dān)。
13．對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。
十九、掛號工作制度
1．門診病號，應(yīng)先掛號后診�。ㄎＶ負尵壤猓�。
2．掛號室分科掛號（病兒先預(yù)檢后掛號），開診前半小時即應(yīng)掛號。
3．掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，留下復(fù)寫卡片入檔。復(fù)診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。
4．復(fù)診病員遺失掛號證者，應(yīng)代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。
5．同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號，會診例外。
6．掛號診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。
7．初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。
8．下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次上架。
9．按病歷號將各種檢驗報告貼到病歷頁上。
二十、處方制度
1．醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。
3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻-醉-藥品的規(guī)定辦理。
4．一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。
5．處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價。
6．處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。
7．藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。未有規(guī)定之藥品可采用通用名。
8．處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。
9．一般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準銷毀。
10．對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。
11．藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。
二十一、注射室工作制度
1．凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。
2．嚴格執(zhí)行查對制度，對病員熱情、體貼。
3．密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進行處置，并報告醫(yī)師。
4．嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管。
5．準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。
6．室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。
7．嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。
二十二、治療室制度
1．經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。
2．器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。
3．各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。
4．毒、限、劇藥，貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴格交接-班。
5．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
6．無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持七十五度。
7．已用過的注射用具要隨手清理、清點，每日同供應(yīng)室對換。
8．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。
二十三、換藥室制度
1．嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。
2．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過三天重新消毒。
3．器械浸泡液每周更換兩次。
4．換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。
5．特殊感染不得在換藥室處理。
二十四、病房管理制度
1．病房由護士長負責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。
2．定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。
3．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。
4．統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。
5．保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。
6．醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。
7．病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。
8．護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。
9．定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。
10．病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。
附1：病房工作人員守則
1．對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2．對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。
3．有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師進行解釋。
4．不要對病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。
5．在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到治療室處理。
6．有條件的醫(yī)院對危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置。病員死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。
7．對手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。
8．合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時后及午睡時間，尤應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。
9．保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛(wèi)生。
10．按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參加文娛活動。
11．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。
附2：住院規(guī)則
1．住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養(yǎng)。
2．住院病員應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。
3．住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；院外送進的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護士同意后方可食用。
4．住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。
5．住院病員未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。
6．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準后，方可離開。
7．住院病員應(yīng)愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。
8．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。
9．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時間不許會客。
10．住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進工作。
11．病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時應(yīng)通知原工作單位或請有關(guān)部門處理。
二十五、病歷書寫制度
（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
（三）門診病歷的書寫要求：
1．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
2．間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。
3．每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。
4．請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5．被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
7．門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
（四）住院病歷的書寫要求：
1．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。
2．書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
3．病歷由實習(xí)醫(yī)師負責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
4．再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
5．病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
6．病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7．科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
8．手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
9．凡移交病員均需由交-班醫(yī)師作出交-班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
10．凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
11．各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
12．出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記
載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。
13．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
二十六、查房制度
1．科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加�？浦魅�、主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。
2．對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。
3．查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4．護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。
5．查房的內(nèi)容：
①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。
②主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效
果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。
③住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。
6．院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
二十七、醫(yī)囑制度
1．醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
2．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。
3．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。
4．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。
5．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。
6．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。
二十八、查對制度
（一）臨床科室
1．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
2．執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5．輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
（二）手術(shù)室
1．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2．手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3．凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。
（三）藥房
1．配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
（四）血庫
1．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
2．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
（五）檢驗科
1．采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
2．收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
3．檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4．檢驗后，查對目的、結(jié)果。
5．發(fā)報告時，查對科別、病房。
（六）病理科
1．收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
2．制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3．診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4．發(fā)報告時，查對單位。
（七）放射線科
1．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3．發(fā)報告時，查對科別、病房。
（八）理療科及針灸室
1．各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2．低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。
3．高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
4．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
（九）供應(yīng)室
1．準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2．發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3．收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
（十）特殊檢查室
（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）
1．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3．發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
二十九、會診制度
1．凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。
2．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需�？茣\的輕病員，可到�？茩z查。
3．急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。
4．科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
5．院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。
6．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。
7．科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民-主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。
三十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度
1．醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
2．各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意，報請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。
3．病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。
4．病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。
三十一、病例討論制度
（一）臨床病例（臨床病理）討論
1．醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。
2．臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。
3．每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。
4．開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。
5．臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
（二）出院病例討論
1．有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月1～2次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。
2．出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。
3．出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。
①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。
②是否按規(guī)律順序排列。
③確定出院診斷和治療結(jié)果。
④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。
4．一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。
（三）疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
（四）術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。
（五）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。
三十二、值班、交接-班制度
（一）醫(yī)師值班與交接-班：
1．各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。
2．值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接-班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3．各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交-班簿，并做好交-班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
4．值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
7．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。
8．每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
（二）護士值班與交接-班：
1．病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。
2．交-班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。
3．病房應(yīng)建立日夜交-班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交-班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交-班簿，向接-班人交待清楚后再下班。
4．晨間交接-班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。
5．早晚交-班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交-班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交-班。交-班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準備，以減少接-班人的忙亂。
（三）藥房、檢驗、放射等科室、應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。
三十三、護理工作制度
1．新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在37．5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。
2．病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記。
特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。
派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，并預(yù)防并發(fā)癥，及時準確地填寫特護記錄。
一級護理：重癥病員、大手術(shù)后及需嚴格臥床休息的病員。
臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；認真做好晨、晚間護理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預(yù)防并發(fā)癥。
二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。
適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次。
三級護理：一般病員。
在醫(yī)護人員指導(dǎo)下生活自理；注意觀察病情。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動。
附：死亡病員料理事項
1．經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理。
2．醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。
3．需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護士長保存。
4．當(dāng)班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛-門、陰-道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。
5．整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。
6．整理病案，完成護理記錄。
三十四、隔離消毒制度
（一）一般隔離消毒要求：
1．傳染病房與一般病房（或其他建筑物）應(yīng)當(dāng)保持一定距離或有嚴密的隔離措施，以防止交叉感染。傳染科、結(jié)核科和小兒科，均應(yīng)設(shè)有單獨的出入口。小兒科門診，應(yīng)設(shè)有專人進行預(yù)檢，遇有傳染病可疑者立即隔離。
2．醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫、注射室、藥劑制劑室、檢驗室、供應(yīng)室以及可以成為傳染源的處所等，均應(yīng)有嚴格的消毒制度。醫(yī)院的門診和一般病房也應(yīng)有定期的消毒制度。
3．傳染病房應(yīng)備有單人房間，以便收容需要觀察的病員。
4．傳染病員所住的病房，應(yīng)按時進行消毒；用過的家具、器皿、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過嚴格消毒后再用。
5．傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)過消毒或凈化后再排入下水道。
6．工作人員進病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應(yīng)穿隔離衣、戴工作帽和口罩（條件許可時應(yīng)穿特備膠鞋），但不得穿出傳染病房。接觸病員后應(yīng)及時洗手。
（二）門診防止交叉感染：
1．門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。
2．在門診或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時應(yīng)立即就地隔離，進行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院、傳染病房或隔離病室。
3．傳染病員離開或死亡后，室內(nèi)床單等應(yīng)一律更換，并進行終末消毒（方法視病種而定）。
4．傳染病流行期間，設(shè)立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須經(jīng)過初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。
5．放射線科及理療科應(yīng)將門診及病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。
6．病員應(yīng)在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。
7．門診應(yīng)設(shè)腸道傳染病員的專用廁所。
（三）住院防止交叉感染：
1．接診室（住院處）：
①病員進入病房前應(yīng)根據(jù)情況沐浴或擦澡（危急病員須先行搶救，以后在病房內(nèi)進行）、理發(fā)、剪指甲。
②病員進入病房前應(yīng)測體溫，如遇發(fā)熱的病員應(yīng)判明發(fā)熱原因。決定是否進入病房或入隔離室待查。
③病員的服裝應(yīng)進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣、褲不得與醫(yī)院準備之干凈服裝接觸。
④無接診室或住院處者可在進病房后當(dāng)日進行衛(wèi)生清潔工作。
2．病房：
①病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。
②病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應(yīng)按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。
③患者用過的便盆、便壺應(yīng)進行消毒，有傳染病的患者（如滴蟲陰-道炎、腸道寄生蟲病、腸道傳染病等）應(yīng)固定使用。臉盆、澡盆，每次用后應(yīng)及時擦洗與消毒。
④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。
⑤被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應(yīng)采用可靠的方法進行浸泡消毒后洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。
⑥患者的衣服、被單、枕套等應(yīng)定期更換，必要時隨時更換。
⑦有傳染病可疑的衣物或污臟之大衣、毛毯、被褥、枕套及報紙、書刊等應(yīng)用日光曝曬或用其他方法消毒。
⑧打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場所的工具，應(yīng)嚴格分開。
3．傳染病房（或隔離病室）：
除嚴格執(zhí)行病房的各項有關(guān)規(guī)定外：
①傳染病房的設(shè)立應(yīng)盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設(shè)在同一院內(nèi)。
②遇有急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，并盡快轉(zhuǎn)送傳染病院，當(dāng)?shù)責(zé)o傳染病院的應(yīng)按急性傳染病隔離措施處理。
③每一病房只能收治同一病種的傳染病員，如確有困難，可安排在病房的一角，用屏風(fēng)隔開，同時實行床邊隔離。
④患者不能隨意離開病房。得到醫(yī)師許可者，可在指定范圍內(nèi)活動。
⑤傳染病患者一般禁止探視，特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或護士長決定。
⑥進入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應(yīng)更換隔離衣。
⑦胃腸道傳染病員的便盆、便壺應(yīng)固定專用，并嚴格消毒。
⑧傳染病房的地面和墻壁應(yīng)注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須作終末消毒（處理方法視病種而異）。
⑨工作人員應(yīng)定期進行大便培養(yǎng)、大便常規(guī)檢查、咽喉培養(yǎng)。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀察，直至檢疫期滿為止。
（四）病員衣物用品污物清洗消毒：
1．污物應(yīng)放置于指定地點，污物箱、痰杯等應(yīng)帶蓋，并經(jīng)常消毒。處理人員應(yīng)注意安全，避免感染。
2．各種污物應(yīng)經(jīng)指定路線送出。傳染病房的垃圾、痰及大便紙，一律焚毀。膿、血污染的敷料應(yīng)用可靠的方法進行消毒，必要時可焚毀。一般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內(nèi)。
3．化驗室、病理解剖室等檢驗物、標本、尸體及接種動物的處理，均應(yīng)嚴格遵守隔離消毒制度。
4．傳染病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先經(jīng)過浸泡消毒沖洗后，再進行煮沸消毒。
5．洗衣房應(yīng)將有傳染性的衣物、被服等附上明顯標志，與一般衣服分開放置和處理。
6．芽胞細菌（破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應(yīng)用間歇滅菌法消毒。
7．供應(yīng)室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經(jīng)傳染病員或可疑者使用過的醫(yī)療器械應(yīng)包好并有鮮明標記，及時進行單獨消毒處理。對高壓消毒器應(yīng)每次進行指示劑消毒效果檢查，定期進行細菌培養(yǎng)測定。
8．對洗凈消毒過的衣物、被服，定期作采樣細菌培養(yǎng)，并登記備查。
9．醫(yī)院的洗衣房應(yīng)建立安全制度。
三十五、病房小藥柜管理制度
1．病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。
2．病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。
3．定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報藥劑科處理。
4．毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交接-班時，必須交點清楚。
5．藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。
三十六、預(yù)防保健科工作制度
1．協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓(xùn)提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員。
2．積極開展、督促、檢查、指導(dǎo)本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。
3．指導(dǎo)擔(dān)任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。做好疫情報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。
4．指導(dǎo)并擔(dān)任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳，技術(shù)指導(dǎo)和婦女病，兒童病的普查普治工作。
5．負責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過三天。
6．建立并管理好職工病案。
7．保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，定期輪換。
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