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醫(yī)院管理人員培訓(xùn)制度
醫(yī)院管理制度
一、行政會(huì)議制度
(一)院長辦公會(huì)議
1、院長辦公會(huì)議由院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦、人力資源部、企劃營銷部、藥械部門的負(fù)責(zé)人參加。(根據(jù)會(huì)議內(nèi)容，可吸收有關(guān)人員參加)
2、院長辦公會(huì)議內(nèi)容①聽取各職能部門的工作匯報(bào)，分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。②貫徹落實(shí)集團(tuán)的指示，研討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。③討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備。對員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分配。④講評職能科室的工作情況。⑤研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計(jì)劃。⑥其他需要解決的重大問題。
3、院長辦公會(huì)的議事原則：①院長辦公會(huì)要貫徹民-主集中制原則，研究時(shí)要充分發(fā)揚(yáng)民-主，重要問題需經(jīng)到會(huì)人員充分發(fā)表意見，重要決策要經(jīng)過調(diào)查研究，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，當(dāng)意見分歧較大時(shí)，可以在傾聽有關(guān)部門的意見后再議或請示集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)決定。②提交院長辦公會(huì)討論的問題，職能科室必須作好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真研究，并要提出解決問題的措施和辦法，經(jīng)分管的領(lǐng)導(dǎo)同意后，于會(huì)議前兩天交院辦，由院辦主任匯總后送交院長。未列入議題的事項(xiàng)，會(huì)上一般不作臨時(shí)動(dòng)議。③參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，集中精力研究工作，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。院辦秘書認(rèn)真做好會(huì)議記錄，對一些重大決定必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要下發(fā)有關(guān)部門執(zhí)行。④對會(huì)議決定的問題須明確主辦部門和協(xié)辦部門。院辦協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并把各部門執(zhí)行情況及時(shí)向院長匯報(bào)。
(二)院周會(huì)：
院周會(huì)由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技>科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長參加。傳達(dá)上級指示和文件精神，通報(bào)院辦公會(huì)議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。每周召開一次，院辦公室負(fù)責(zé)記錄并做好會(huì)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
(三)科主任例會(huì)
科主任例會(huì)由分管院長負(fù)責(zé)，主要內(nèi)容為總結(jié)上月工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度以及科研工作情況，布置下月任務(wù)，聽取意見，解決問題，一般每月召開一次。
(四)門診例會(huì)：
門診例會(huì)由分管院長或門診主任主持每月一次，所有門診科室負(fù)責(zé)人參加。主要總結(jié)當(dāng)月門診工作，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問題。布置下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室工作。
(五)護(hù)士長例會(huì)
由護(hù)理部主任或總護(hù)士長主持，各科護(hù)士長參加，每周召開一次，匯報(bào)交流及總結(jié)護(hù)理制度執(zhí)行情況、組織學(xué)習(xí)、布置工作。
(六)工休座談會(huì)
由病房護(hù)士長主持，工休代表參加，每月召開一次。聽取并征求住院患者及家屬意見、增強(qiáng)團(tuán)結(jié)、溝通情況、改進(jìn)工作，更好地為傷病員服務(wù)。
(七)科務(wù)會(huì)
每月召開一次，全科人員參加，科負(fù)責(zé)人主持，會(huì)議內(nèi)容為傳達(dá)上級指示和有關(guān)文件精神，對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評價(jià)，并落實(shí)整改措施。檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)履行情況�？偨Y(jié)上月工作，布置下月工作。
(八)早會(huì)：
由科主任主持，全科在班的醫(yī)護(hù)人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，聽取值班人員匯報(bào)，進(jìn)行交接-班，布置當(dāng)日工作，提出醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)和應(yīng)該注意的事項(xiàng)。
二、醫(yī)務(wù)科工作制度
(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，經(jīng)過院務(wù)會(huì)討論同意后，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。
(二)經(jīng)常深入科室，了解和檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。
(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。
(四)做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯(cuò)的防范工作，保證醫(yī)療安全，及時(shí)對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見，報(bào)院技術(shù)委員會(huì)討論。
(五)支持和幫助臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。
(六)組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。
(七)協(xié)助院長或主管院長組織科主任例會(huì)，每季度召開一次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、科學(xué)技術(shù)委員會(huì)和臨床醫(yī)技科室主任聯(lián)席會(huì)。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
(一)醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
(二)院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評價(jià)及信息反饋等。
(三)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。
(四)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。
(五)建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。
(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評優(yōu)、個(gè)人評獎(jiǎng)相結(jié)合，并作為職工獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理
(一)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。日常經(jīng)費(fèi)開支，堅(jiān)持一支筆審批，對年度計(jì)劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會(huì)討論決定。
(二)實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。
(三)認(rèn)真執(zhí)行國家物價(jià)政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
五、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度
(一)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運(yùn)營中存在的問題，指導(dǎo)全面工作。
(二)經(jīng)常巡視病房，重點(diǎn)督查醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研及服務(wù)質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題限時(shí)整改。
(三)每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時(shí)為科室排憂解難。
(四)院長接待日每月一次，由院辦公室負(fù)責(zé)組織安排，征求患者意見、協(xié)調(diào)部門之間工作。解決病人在診療中遇到的困難，改進(jìn)工作，方便患者就醫(yī)。
(五)業(yè)務(wù)院長根據(jù)需要，定期參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、疑難病歷會(huì)診、危重病人搶救、重大手術(shù)及有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。
六、崗前教育制度
1、醫(yī)院要對每年新分到崗的職工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。
2、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：
(1)政治思想教育。
(2)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。
(3)醫(yī)德規(guī)范教育。
(4)醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)。
(5)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院情況。
(6)現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。
3、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。
4、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核
5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評價(jià)。
第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度
一、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度
(一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。
(二)門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動(dòng)情況，每日報(bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。
(三)各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入院登記和病員流動(dòng)日報(bào)，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。
(四)醫(yī)技科(室)應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按時(shí)上報(bào)。
(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時(shí)上報(bào)。
(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)永久保存。
(七)各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間
1、日報(bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出(假節(jié)日等特殊情況例外)。
2、月報(bào)：于下月5日前報(bào)出。
3、季報(bào)：于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。
4、年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。
5、半年報(bào)：于7月15日前報(bào)出。
6、全年統(tǒng)計(jì)匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。
7、住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。
二、病案管理制度
(一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。
(二)對規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。
(三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。
(四)本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。
(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。
(六)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。
(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。
(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。
三、醫(yī)學(xué)圖書管理制度
(一)醫(yī)學(xué)圖書室應(yīng)按《中國圖書分類方法》對書刊進(jìn)行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。
(二)凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時(shí)要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時(shí)間不得超過一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書室有權(quán)催還，超過三個(gè)月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償(原書價(jià)3-5倍)。
(三)讀者應(yīng)愛護(hù)書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價(jià)值較高的書刊要加5-10倍賠償。
(四)圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。
(五)近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準(zhǔn)在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。
(六)圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。
四、微機(jī)工作制度
(一)工作人員使用計(jì)算機(jī)，必須愛護(hù)計(jì)算機(jī)和機(jī)房其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。對應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。
(二)嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。
(二)進(jìn)入機(jī)房必須穿工作服、換拖鞋，機(jī)房要保持整潔、機(jī)房嚴(yán)禁吸煙、會(huì)客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活動(dòng)，禁止閑雜人員進(jìn)入機(jī)房。
(四)信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批，有密級的資料需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意。
(五)工作完畢關(guān)好機(jī)器，切斷電源、關(guān)好門窗，保證安全。
第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度
一、醫(yī)院感染管理制度
(一)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。
(二)醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報(bào)，研究改進(jìn)工作。
(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。
(四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)措施。
(五)加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。
二、醫(yī)院傳染源管理制度
(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。
(二)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時(shí)，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。
(三)檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。
(四)對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。
(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。
三、醫(yī)療場所，環(huán)境衛(wèi)生管理制度
(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。
(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。
(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。
(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測。
(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時(shí)回收，集中銷毀。
(六)共用重點(diǎn)監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。
四、抗生素使用制度
(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。
(二)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。
(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。
(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。
(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。
(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。
(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。
(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。
(九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提供全院敏感菌株、耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。
醫(yī)院工作管理制度
第一章醫(yī)療規(guī)章制度
第一節(jié)共同制度
一、請示報(bào)告制度
凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級向有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告：
1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動(dòng)員全院力量搶救的危重傷病員等。
2、凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。
3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。
4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。
5、收治公安部門正在審查的病員。
6、收治有自殺傾向的傷病員。
7、與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。
8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時(shí)。
二、醫(yī)師值班交接-班制度
1、值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。
2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交-班的醫(yī)療工作，交接-班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接-班。
3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交-班簿并交-班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交-班本。
4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，對急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。
7、值班醫(yī)生在晨會(huì)上報(bào)告病員情況，危重病員須在床旁交-班。
三、院總值班制度
1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。
2、負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。
3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。
4、總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接-班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。
5、值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。
6、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。
7、每天交-班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。
四、消毒隔離制度
1、醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。
2、各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。
3、門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。
4、傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。
5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。
6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。
7、全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。
8、院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。
五、處方制度
(一)處方權(quán)限
1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，通知藥劑科進(jìn)行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。
2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。
3、麻-醉-藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻-醉-藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻-醉-藥品注射劑，用后由具有麻-醉-藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。
4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。
六、查對制度
(一)臨床科室
1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。
3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，必須要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，有無配伍禁忌。
5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。
6、值班護(hù)士查對醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天、不準(zhǔn)打電話，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。
7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)復(fù)述核對，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。
(二)手術(shù)室制度
l、接病員時(shí)要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。
(三)藥房制度
1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。
2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。
(五)檢驗(yàn)科制度
1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。
4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。
5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。
(六)放射科制度
1、檢查時(shí)，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。
2、診療時(shí)，查對科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病案號、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。
(七)理療針灸室制度
1、各種治療時(shí)，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。
4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。
(八)供應(yīng)室制度
l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(九)心、腦電、超聲檢查室制度
1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。
2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。
第二節(jié)醫(yī)療行政管理制度
一、行政會(huì)議制度
(一)院長辦公會(huì)議：
1、由院長主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。
2、會(huì)議內(nèi)容：
①分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。
②研討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。
③討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備及對員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分配。
④講評職能科室的工作情況。
⑤研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計(jì)劃。
⑥其他需要解決的重大問題。
3、議事原則：
①貫徹民-主集中制原則，充分發(fā)揚(yáng)民-主，重要問題需經(jīng)到會(huì)人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。
②提交辦公會(huì)討論的問題，重點(diǎn)是要提出解決問題的措施和辦法。
③參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。
④院辦主任認(rèn)真做好會(huì)議記錄，對一些重大決定必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要。協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并將執(zhí)行情況及時(shí)向院長匯報(bào)。
(二)院周會(huì)：
院周會(huì)由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技>科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長參加。院辦負(fù)責(zé)記錄并做好會(huì)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，每周召開一次。
1、傳達(dá)上級指示和文件精神，通報(bào)院辦公會(huì)議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。
2、總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度等情況。
3、聽取科負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，研究解決醫(yī)療、服務(wù)等有關(guān)問題，布置下周任務(wù)。
(三)科早會(huì)：
由科主任、護(hù)士長主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，
1、聽取值班人員匯報(bào)，進(jìn)行交接-班。
2、傳達(dá)上級指示和有關(guān)文件精神。
3、對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評價(jià)，并落實(shí)整改措施。
二、醫(yī)務(wù)科工作制度
(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。
(二)定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。
(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，經(jīng)院辦公會(huì)研究批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。
(四) 保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯(cuò)的防范工作，及時(shí)對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見。
(五)幫助科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。
(六)組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
(一)建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
(二)制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評價(jià)及信息反饋等。
(三)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。
(四)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。
(五)建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。
(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評優(yōu)、個(gè)人評獎(jiǎng)相結(jié)合。
一、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度
(一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。
(二)門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動(dòng)情況，每日報(bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。
(三)各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入院登記和病員流動(dòng)日報(bào)，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。
(四)醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按時(shí)上報(bào)。
(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，按時(shí)上報(bào)。
(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)永久保存。
(七)各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間
1、日報(bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出(假節(jié)日等特殊情況例外)。
2、月報(bào)：于下月6日前報(bào)出。
3、季報(bào)：于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。
4、年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。
5、半年報(bào)：于7月15日前報(bào)出。
6、全年統(tǒng)計(jì)匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。
7、住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。
二、病案管理制度
(一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。
(二)要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。
(三)不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。
(四)復(fù)制病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。
(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。
(六)病案室要按時(shí)進(jìn)行出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。
(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。
(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。
第四節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度
一、醫(yī)院感染管理制度
(一)建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。
(二)醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報(bào)，研究改進(jìn)工作。
(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。
(四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)措施。
(五)加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。
二、醫(yī)院傳染源管理制度
(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。
(二)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時(shí)，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。
(三)檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。
(四)對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。
(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。
三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度
(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。
(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。
(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。
(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測。
(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時(shí)回收，集中銷毀。
(六)共用重點(diǎn)監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。
四、醫(yī)院感染防范制度
1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作，戴口罩、帽子。
2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。
3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時(shí)整理。
4、開啟的無菌溶液需在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶液不得超過24小時(shí)注明開啟時(shí)間。
5、置于容器牛的無菌物品一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過24小時(shí)。
6、使用后的一次性物品及時(shí)毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點(diǎn)。
7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。
8、持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時(shí)間，使用時(shí)間不超過4小時(shí)，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時(shí)間，盛放鹽水棉球打開后24小時(shí)更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。
9、紫外線照射每天半小時(shí)，并有記錄，紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次
管每周一次用95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。
10、每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。
11、每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。
12、非治療物品不得入治療室。
五、抗生素使用制度
(一)醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。
(二)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。
(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。
(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。
(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。
(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。
(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。
(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期上報(bào)臨床使用抗生素的情況及存在問題。
第五節(jié)門診工作制度
一、門診部工作制度
(一)科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時(shí)間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。
(二)實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對首次來診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處置。
(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
(四)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。
(五)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動(dòng)和床位使用情況，每日向統(tǒng)計(jì)室報(bào)告。
(六)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。
(七)門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。
三、住院處工作制度
(一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。
(二)病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護(hù)士長到住院處進(jìn)行核算，開具帳單。
(三)住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押金。
(四)住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。
(五)住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開出收據(jù)，并保留存根備查。
四、觀察室工作制度
(一)觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)處理，需要住院治療者及時(shí)辦理入院手續(xù)。
(二)觀察室床位，應(yīng)按床編號，掛床頭牌，并按時(shí)進(jìn)行消毒。
(三)建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時(shí)間一年。
(四)留觀病員的管理，應(yīng)留陪護(hù)。
二、病歷書寫制度
（一）病歷書寫基本要求
1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。
2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。
（二）門診病歷書寫要求
1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。
2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。
3、每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。
4、請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求
1、新入院病人必須填寫完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。
2、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃。
3、再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。
4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間，病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
5、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
6、更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交-班醫(yī)師在病程記錄中書寫交-班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
8、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
三、醫(yī)囑制度
（一）醫(yī)囑一般在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個(gè)內(nèi)容，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。
（二）醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負(fù)責(zé)的行為。
（三）護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應(yīng)簽名。
（四）手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。
（五）凡需下班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。
（六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告補(bǔ)記醫(yī)囑。
（七）對長期住院的病員，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理1次。
四、查房制度
（一）院領(lǐng)導(dǎo)查房，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。
（二）科主任查房：一般每周保證3次，查房時(shí)各級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。
（三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任匯報(bào)，檢杳病歷并糾正其中的錯(cuò)誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。
（四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個(gè)檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請上級醫(yī)師診查或會(huì)診，對檢驗(yàn)、X線報(bào)告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。
（五）值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交-班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接-班后對重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時(shí)巡查(夜間巡查須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請會(huì)診。下班前做好交-班記錄。
（六）護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。
五、會(huì)診制度
（一）醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。
(二)會(huì)診前，申請會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。
(二)科內(nèi)會(huì)診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
(四)科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會(huì)診記錄。
(五)院內(nèi)會(huì)診，疑難病例或病情需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提出，由業(yè)務(wù)院長主持進(jìn)行。
(六)院外會(huì)診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；進(jìn)行會(huì)診。
(七)急診會(huì)診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。
(八)會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民-主，充分討論，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
六、病例討論制度
(一)疑難病例討論
1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)，報(bào)請分管院長，組織他科人員參加。
2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。
3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。
(二)術(shù)前病例討論會(huì)
1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
2、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。
3、訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。
4、討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。
(三)死亡病例討論會(huì)
1、凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后3日內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論。
2、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。
八、麻醉工作制度
(一)麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。
(二)麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻-醉-藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。
(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。
(四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。
(五)麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報(bào)。
(六)術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻-醉-藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
(七)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)晝夜值班。
九、手術(shù)室工作制度
(一)科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。
(二)各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對。
(三)進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。
(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。
(五)手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。
(六)污染的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，徹底消毒。
(七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。
(八)手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時(shí)送檢。
（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對，同時(shí)檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號。手術(shù)室物品一般不允許外借。
(十)各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻-醉-藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。
第七節(jié)護(hù)理工作制度
一、護(hù)理部工作制度
(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。
(二)負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和制度，嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。
(三)做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯(cuò)和事故的防范工作，保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全，對護(hù)理差錯(cuò)或事故及時(shí)調(diào)查了解，認(rèn)真進(jìn)行討論并提出處理意見。
(四)負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。
(五)督促科室護(hù)士長，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。
(六)定期對各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進(jìn)行檢查。
二、護(hù)理值班制度
(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。
(二)值班者必須在交-班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接-班者共同做好工作方可離去。
(三)交-班報(bào)告應(yīng)由交-班護(hù)士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。
(四)晨間交-班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。
(五)早晚交-班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交-班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)師陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交-班。交-班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。
(六)交-班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接-班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接-班者負(fù)責(zé)，接-班后如因交-班不清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品丟失，應(yīng)由接-班者負(fù)責(zé)。
三、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度
(一)各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，及時(shí)登記所發(fā)生的差錯(cuò)事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。
(二)發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)做好善后工作。
(三)發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定、研究之用。
(四)發(fā)生差錯(cuò)和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)交書面報(bào)告。
(五)對已發(fā)生的差錯(cuò)事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯(cuò)事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)從重給予處罰。
(六)護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出防范措施。
四、護(hù)理文件書寫制度
(一)護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。
(二)病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。
(三)病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。
(四)病房交-班報(bào)告本，須保存一年以上以備查閱。
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