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村衛(wèi)生病歷書寫制度
病 歷 書 寫 制 度
一、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完善、簡練、字跡清楚、整潔，不得涂改，剪貼，醫(yī)師應簽全名。
二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等例外，診斷手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
三、門診病歷書寫要求 1、要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征。 2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。 3、每次檢查均應填寫日期，急診病歷注意時間。 4、請求它科會診，應將請示會診的目的及本科初步意見在病歷上書寫清楚。 5、被邀請會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。 6、門診病員需要住院，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明診斷和處理意見并簽字。 7、門診實行首診負責制，接診、會診、住院、轉(zhuǎn)診等均由首診醫(yī)師負責并在門診病歷上記錄清楚。
四、住院病歷的書與要求 1、新入院病員必須書寫局 一份完整病歷（接省衛(wèi)生廳“病歷書寫規(guī)范”要求） 2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。 3、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師要書寫大病歷，經(jīng)上級醫(yī)師審查簽字，上級醫(yī)師在斜線上面簽名，書寫醫(yī)師斜線下簽名，經(jīng)治醫(yī)還要完成住院志及首次病程記錄。 4、新畢業(yè)分配我院的醫(yī)師兩年內(nèi)需書寫大病歷，新調(diào)入我院的醫(yī)師3個月內(nèi)需書寫大病歷，書寫大病歷的醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科考核批準后方可書寫入院志。 5、再次入院者應書寫再次入院病歷。 6、首次病程記錄應包括簡單扼要的病史、陽性體征、病因分析（鑒別診斷）診斷依據(jù)、治療計劃等。主治醫(yī)師查房要在24小時內(nèi)完成，主任查房的病程記錄包括病情變化、檢查所見、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、處置及醫(yī)療思路，凡施特殊處理時要記明施行方法和時間及診療操作中病人的反應等，病程記錄一般應3~7天記錄一次，危重病人隨時記錄，病程記錄由主管醫(yī)師、值班醫(yī)師負責記載。 7、科內(nèi)或全院會診及疑難病例的計論，主治醫(yī)師應做詳細記錄，會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。 8、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結(jié)及術后病程志應按時完成，不得拖延。 9、交接-班時均需由交-班醫(yī)師、接-班醫(yī)師書寫交接-班記錄。 10、對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 11、各種檢查回報單應按順序粘貼。 12、出院小結(jié)和死亡記錄應在當日完成，出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，死亡記錄除病歷摘要、死亡原因、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間等，并做好死亡病歷討論和詳細記錄。
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