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病歷書寫?yīng)剳椭贫?/p>
為全面提升醫(yī)療質(zhì)量，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，我院認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市對民營醫(yī)院分類考核的標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范醫(yī)療文書書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)療文書不但真實反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。為醫(yī)療科研教學(xué)提供及其寶貴的基礎(chǔ)資料，為醫(yī)院提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療文書是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。結(jié)合我院實際擬定相關(guān)條例：
病歷書寫質(zhì)量考核獎懲制度
（一） 歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7 天或術(shù)后三天以上的運行病歷）
住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)質(zhì)控人員檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為 2.5∶2.5∶
2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣100元；＞80分且≤85分，每份扣200 元；＞75 分且≤80分，每份扣300元；≤75分，每份扣500元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶
2.5。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷扣500元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室100元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室50元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室 1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予處分。
（二） 運行病歷
所有運行病歷的檢查，亦可按《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。
（三） 門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥98分，每份獎勵50元； ＞85分 且＜90分，每份扣50元；＞80分 且≤85分，每份扣100元；＞75分 且≤80分，每份扣150元；≤75分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。
醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度
為使我院病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進和提高，強化科級病歷質(zhì)量控制，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度》、《XX醫(yī)院病案管理制度》及《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》，特制定我院病歷質(zhì)量管理獎懲制度。
一、全院的病歷質(zhì)量管理工作在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下進行，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作。成立病歷質(zhì)量管理委員會：
主 任：
副主任：
成 員：
二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控工作，設(shè)立病歷質(zhì)控員，制定切實可行質(zhì)控方案。把好病歷質(zhì)量關(guān)，做到不合格病歷不出科。出院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)及時完成，上級醫(yī)師審核簽字，做到誰簽字，誰負(fù)責(zé)。科主任、病案質(zhì)控員負(fù)責(zé)對每份病歷的質(zhì)量進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，杜絕有質(zhì)量問題病歷流出科室。
三、病歷質(zhì)量管理委員會對病歷書寫質(zhì)量進行全面檢查和評比的同時，要加強對病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點要對以下內(nèi)容進行檢查。1、對科室核心制度落實情況的 1
檢查。重點檢查制度落實的時限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。2、對患者安全目標(biāo)落實情況的檢查，重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實情況。3、突出對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。4、加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻-醉-藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。
四、病歷質(zhì)量管理委員會對病歷（包括運行病歷、終末病歷）進行質(zhì)量評定，評分≥90 分為甲級病歷，評分在75～90分為乙級病歷，評分<75分為丙級病歷。
五、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會專家組（名單及組別見附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。檢查后對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進行獎懲，并通報全院。
六、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會專家組，根據(jù)抽簽隨機抽查3個科室運行病歷，抽檢科室每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。檢查后對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進行獎懲，并通報全院。
七、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷質(zhì)量檢查工作，如病歷質(zhì)量管理委員會專家組檢查病歷質(zhì)量不認(rèn)真，敷衍了事，醫(yī)務(wù)科需將發(fā)現(xiàn)的問題如實反饋給醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，醫(yī)院病 2
歷質(zhì)量管理委員會將酌情對有關(guān)人員采取告誡談話、全院通報批評、乃至取消病歷質(zhì)量管理委員會成員資格等處理措施。
八、每月獎勵優(yōu)秀運行病歷2名，終末病歷6名。對病歷質(zhì)量評分95分以上者（包括95分）進行獎勵，超出名額規(guī)定時，以分值的排名順序給予獎勵。終末病歷設(shè)優(yōu)秀病歷一等獎1名，獎勵人民幣300元；二等獎2名，獎勵人民幣200元；三等獎3名，獎勵人民幣100元。優(yōu)秀運行病歷2名，每名獎勵人民幣200元。并將獎勵情況刊登在院報上進行表揚。對病歷獲得獎勵的科室，每份病歷同時給予科主任及病歷質(zhì)控員人民幣100元獎勵。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將定期評選出的優(yōu)秀病歷進行展覽，組織全體醫(yī)生共同學(xué)習(xí)提高。
九、醫(yī)務(wù)科對于病歷質(zhì)量評分90分以下病歷的書寫醫(yī)師會同其所在科室主任一起進行個別談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實際的整改意見。并將病歷質(zhì)控情況分析匯總，下發(fā)至相關(guān)臨床科室學(xué)習(xí)，貫徹整改措施，促使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進。
十、每月運行病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后2名病歷的書寫醫(yī)師進行處罰。每月終末病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后3名病歷的書寫醫(yī)師進行處罰。每次將排名情況刊登在院報上進行通報批評；連續(xù)2次以上排名上榜者，罰款人民幣200元；
連續(xù)3次排名上榜者，罰款人民幣500元；連續(xù)4次排名上榜者，暫停止臨床工作1個月，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范，考核合格后方可再上崗。同時，對每次受到經(jīng)濟處罰的病歷書寫醫(yī)師所在科室的科主任罰款人民幣200元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣100元。
十一、病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師罰款人民幣500元，暫停止臨床工作，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范一個月，經(jīng)考核合格后方可再上崗。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣500元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣200元。
十二、每名病歷書寫醫(yī)師年度累計2次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師低聘職稱1年，年度考核評定為不合格，停止臨床工作2個月，到醫(yī)務(wù)科系統(tǒng)學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，經(jīng)考試合格后再重新上崗。停止臨床工作期間只發(fā)放基本生活費。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣1000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣500元，取消該科室當(dāng)年評先選優(yōu)資格。
十三、科室年度累計5次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，降聘其科主任職務(wù)，責(zé)令科主任在全院大會上做出書面檢查；科主任罰款人民幣2000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣1000元，取消該科室當(dāng)年評先選優(yōu)資格。
十四、醫(yī)輔科室負(fù)責(zé)人每月隨病歷質(zhì)量管理委員會專家
組一起進行病歷質(zhì)量檢查。重點檢查本科室出具的報告單是否規(guī)范，與臨床診斷相符情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室溝通整改。
十五、檔案室于每月最后一周的周二之前準(zhǔn)備好歸檔病歷，每位醫(yī)生1份。每月最后一周的周三下午為終末病歷的檢查時間。
附件：病歷質(zhì)量管理委員會專家組名單及分組情況
醫(yī)務(wù)科
2015年6月6日
病歷質(zhì)量獎罰制度
灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎罰制度 為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，進一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院制定了病歷質(zhì)量獎懲制度。
第一條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕各種缺陷、差錯、爭議（事故）的發(fā)生。如有違者，引發(fā)缺陷、差錯、爭議（事故）發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》及醫(yī)院的《缺陷、差錯、爭議（事故）管理辦法》對缺陷、差錯、爭議（事故）的判定標(biāo)準(zhǔn)進行分級處理。 發(fā)生缺陷受到的處罰：（1）重度缺陷，一次扣發(fā)責(zé)任人１００元； (2)由于不負(fù)責(zé)任、玩忽職守、違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療護理操作診療常規(guī)、職業(yè)道德等發(fā)生的責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）賠償，在保險公司賠償后，剩余賠償金額在3000元下，個人承擔(dān)７0％，科室承擔(dān)３０%；賠償金額在3000元以上，個人承擔(dān)60％，科室承擔(dān)４０%。（從科室績效及個人績效扣發(fā)）
第二條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的臨床診療規(guī)范，對違反該臨床診療規(guī)范相關(guān)條款的，每違反一條扣發(fā)責(zé)任人10元。
第三條、住院病歷必須按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和我院的《病歷質(zhì)量控制評分表》認(rèn)真書寫， 1
病歷質(zhì)量實行三級質(zhì)量控制。三級質(zhì)控分≥85為甲級病歷，三級質(zhì)控分≥75分而＜85乙級病歷，三級質(zhì)控分＜75分為丙級病歷。
（1）病歷無三級質(zhì)控的，缺一級扣發(fā)責(zé)任人5元/份；
（2）病歷三級質(zhì)控分在85分以下的，每降低5分扣發(fā)5元。
（3）住院病人出院后一周，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責(zé)任人50元；遺失病歷的扣發(fā)300元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）處理。
第四條、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。未完成扣50元。
第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。未按規(guī)定完成扣當(dāng)時人50元。
第六條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真及時書寫，未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人50元。
第八條、交-班記錄應(yīng)當(dāng)在交-班前由交-班醫(yī)師書寫完成；接-班記錄 2
應(yīng)當(dāng)由接-班醫(yī)師于接-班后24小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當(dāng)事人30元。
第九條、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十條、住院一月要有階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十一條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急�；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十二條、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。急會診申請應(yīng)由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請，未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十三條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十四條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十五條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。未按要求完成的扣當(dāng)事人50元。
第十六條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十七條、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。未按要求完成扣當(dāng)事人每人50元。。 第十八條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十九條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。。 第二十條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人10元。 第二十一條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的6小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第二十二條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第二十三條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。
未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第二十四條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字） 第二十五條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
二十六條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第二十七條、住院病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開住院證醫(yī)師50元。
第二十八條、住院證上項目要填全，住址要填到居委會或村，要有聯(lián)系人及其電話號碼或手機號碼。未按要求完成扣開住院證醫(yī)師50元。
第二十九條、制度從宣布之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸院部。
注：上屬凡是責(zé)任人被懲處的，按責(zé)任人的60%另罰科主任，40%罰副主任，未盡事宜逐步完善。
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