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醫(yī)療工作人員管理規(guī)定
縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生工作人員管理辦法
一、目標(biāo)
通過逐步形成各級黨委政府分級管理，明確職責(zé)和任務(wù)，加強(qiáng)我州縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理，夯實縣、鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生工作網(wǎng)底力量，提高全州公共衛(wèi)生工作效率和質(zhì)量，開創(chuàng)我州公共衛(wèi)生工作新局面。
二、管理辦法適用對象
適用于本管理辦法的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為涼山州轄區(qū)范圍內(nèi)的縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院（包括中醫(yī)院）、縣疾控中心（公共衛(wèi)生均等化指導(dǎo)中心）、血防站、皮防站、婦幼保健院、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督大隊、精神病院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）。
適用于本管理辦法的公共衛(wèi)生工作人員為在上述醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的在編和臨時聘用人員，專職或兼職從事公共衛(wèi)生工作的人員，以及機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)。
二、人員管理
1、工作人員考勤管理
公共衛(wèi)生工作人員要加強(qiáng)管理，實行外出公示制度，嚴(yán)禁脫崗，在職職工外出、學(xué)習(xí)、出差、事假、病假、休假等必須公示上墻；輪流值班制度健全，值班登記本排班清楚，值班人員姓名公示上墻。聘用的公共衛(wèi)生工作人員接受本單位領(lǐng)導(dǎo)和上級行政、業(yè)務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)和管理。州、縣衛(wèi)生局、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化指導(dǎo)中心將定期不定期進(jìn)行檢查。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）管理的每個村的村醫(yī)，均須公示上墻，村醫(yī)外出、學(xué)習(xí)、出差、事假、病假、休假，須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有管理登記，有規(guī)范的工作記錄，有工資、獎金發(fā)放登記。
2、工作人員培訓(xùn)及考核
縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)工作人員的日常業(yè)務(wù)管理，并定期組織工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，每年培訓(xùn)至少2次，各縣（市）疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院分別負(fù)責(zé)對現(xiàn)有工作人員及新進(jìn)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和定期考核。
3、縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防保人員工作內(nèi)容和職責(zé)
（1）工作內(nèi)容
縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)防保人員公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容為農(nóng)村居民健康檔案建立、人群健康教育、免疫規(guī)劃、傳染病防治、婦幼保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目和應(yīng)急處理、衛(wèi)生監(jiān)督等。
（2）工作職責(zé)
擬定公共衛(wèi)生服務(wù)年度工作計劃，做好半年、年終工作總結(jié)；做好本轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，提高服務(wù)人群覆蓋面和工作質(zhì)量，逐步達(dá)到并超過國家對各項公共衛(wèi)生服務(wù)工作的指標(biāo)要求；掌握本地人群基數(shù)、健康風(fēng)險因素，創(chuàng)造性的開展本地公共衛(wèi)生服務(wù)工作，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力；及時、按質(zhì)、按量完勝上級行政、衛(wèi)生部門下達(dá)的公共衛(wèi)生工作任務(wù)。
三、人員配置
隊伍建設(shè)是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，全州當(dāng)前面臨的重要任務(wù)是制定和實施有效的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源政策。各縣（市）衛(wèi)生行政部門要努力向當(dāng)?shù)卣疇幦”M快增加縣、鄉(xiāng)人員編制，目前編制還有空缺的，要積極協(xié)調(diào)人事等部門，采取公開招考等人事政策規(guī)定，及時補(bǔ)充到位。各縣（市）黨委政府2012年起按計劃三年內(nèi)全部解決轄區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生人員空編，2012年解決全縣衛(wèi)生空編總額的40%，2015年解決30%，2015年解決30%。
1、人員配置原則
縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員配置應(yīng)遵循公開、公平、競爭、擇優(yōu)的原則，實施以聘用制度和崗位管理制度為重點的人事管理制度，公開招聘、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，新進(jìn)人員嚴(yán)格實行公開招聘制度，并與縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂聘用合同。
2、落實編制
縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)主動向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告編制空缺情況,各縣（市）衛(wèi)生局積極協(xié)調(diào)，爭取當(dāng)?shù)攸h委、政府支持，逐年分期解決空編，同時要對轄區(qū)各單位在編人員進(jìn)行一次詳細(xì)的清理，對在編不在崗、在崗不完成本職工作的人員要重點清理，并上報州衛(wèi)生局、州疾控中心備案。
3、專職人員要求
鄉(xiāng)幾醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配置2-3名專職從事公共衛(wèi)生工作的防保人員、村衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）配置1-2名專（兼）職從事公共衛(wèi)生工作的防保人員，所配置的專職工作人員須具有衛(wèi)生專業(yè)背景，專職從事鄉(xiāng)、村公共衛(wèi)生工作。須具備以下條件：熱愛衛(wèi)生工作，責(zé)任心強(qiáng)，政治思想好；遵守各項規(guī)章制度和管理制度，服從安排，聽從指揮；有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，能吃苦耐勞；取得相關(guān)任職資格；能獨立深入村組完成本職工作。
四、組織機(jī)構(gòu)、制度建設(shè)
1、縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的產(chǎn)生
按照公開、公平、競爭、擇優(yōu)的原則選聘中心衛(wèi)生院院長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、村衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）主任，實行一把手任期目標(biāo)責(zé)任制管理。
2、公共衛(wèi)生工作人員組織
縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須成立防�？�，有領(lǐng)導(dǎo)分管公共衛(wèi)生工作，有專職防保醫(yī)生負(fù)責(zé)具體實施。招錄新進(jìn)工作人員必須設(shè)立科學(xué)、公正、公開、公平的準(zhǔn)入制度。
3、建立各項公共衛(wèi)生管理制度
建立健全疫情報告制度、網(wǎng)絡(luò)直報制度、疫情報告培訓(xùn)制度、預(yù)防接種門診工作制度、預(yù)防接種體檢與登記制度、冰箱管理制度、預(yù)防接種安全注射制度、預(yù)防接種證（卡）管理制度、接種過程中暈厥搶救流程、過敏性休克急救流程、計劃免疫操作規(guī)程、疫苗管理及冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)管理制度，以上各項制度和規(guī)程務(wù)必規(guī)范制作并上墻。在目前“霍亂等腸道傳染病防治三項制度”的基礎(chǔ)上應(yīng)逐步建立“流動人口管理制度”和“鄉(xiāng)村組干部輪班值日制度”，完善全州公共衛(wèi)生管理的薄弱面。
4、制定績效工資執(zhí)行方案
各縣（市）黨委、政府應(yīng)組織衛(wèi)生局、人事局及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資具體執(zhí)行方案，細(xì)化其公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，并根據(jù)職責(zé)及有關(guān)要求擬定詳細(xì)的績效考核方案。
五、經(jīng)費(fèi)管理及激勵機(jī)制
1、建立績效工資管理辦法
縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立績效工資管理辦法,根據(jù)財政部門核定的績效工資總量，在崗位設(shè)置的基礎(chǔ)上，按照崗位所承擔(dān)的職責(zé)、任務(wù)、風(fēng)險、社會效益等情況確定崗位分配系數(shù)。合理拉開分配系數(shù)的檔次，打破平均主義，建立科學(xué)有效的激勵機(jī)制，在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面要給予適當(dāng)?shù)恼疹櫍浞终{(diào)動公共衛(wèi)生工作人員的積極性，切實提高效率和改善服務(wù)，真正發(fā)揮出公共衛(wèi)生的社會效益。
2、激勵先進(jìn)防保人員
各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對成績突出的公共衛(wèi)生工作人員在全縣通報表揚(yáng)，并給予一定獎勵經(jīng)費(fèi)，優(yōu)先安排晉職、進(jìn)修和評選先進(jìn)、優(yōu)秀。同時，各單位應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，采取多樣形式自行獎勵優(yōu)秀公共衛(wèi)生工作人員。
3、公共衛(wèi)生工作人員考核辦法
縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對聘用的公共衛(wèi)生工作人員實行日�？己撕湍甓瓤己讼嘟Y(jié)合的方法，考核總分100分，考核成績和個人工資掛鉤。日常考核由公衛(wèi)人員所在單位進(jìn)行，各單位按德、能、勤、技、廉5個方面制定具體的考核方案。年度考核分半年和全年考核兩次，在各縣（市）衛(wèi)生局組織下，由疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院分別制定具體的考核細(xì)則并實施。
4、不稱職公共衛(wèi)生工作人員的界定
具備下列條件之一的，年度考核為不稱職：公衛(wèi)人員全年綜合考核總分60分以下的；連續(xù)曠工3天或全年不到崗累計超過15天；因工作失職造成傳染病暴發(fā)流行或其他嚴(yán)重后果；業(yè)務(wù)技術(shù)水平低，不能勝任本職工作；工作不努力，政治思想表現(xiàn)差，不認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未完成年度工作目標(biāo)任務(wù)的。
5、不稱職公共衛(wèi)生工作人員的解聘與辭退
當(dāng)年考核確定為不稱職的公共衛(wèi)生工作人員，按《四川省專業(yè)技術(shù)人員考核暫行辦法的通知》(川人職［1996］9號文)、四川省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)四川省事業(yè)單位人員聘用制管理試行辦法的通知》（川辦發(fā)〔2002〕40號文）的規(guī)定，下一年度內(nèi)不得正常晉升工資檔次和申報晉升高一級職務(wù)任職資格。連續(xù)兩年被確定為不稱職或受到行政處分的的公共衛(wèi)生工作人員予以解聘；任職期滿考核被確定為不稱職的不再續(xù)聘。解聘和不續(xù)聘人員不再按公共衛(wèi)生工作人員對待，統(tǒng)一列為待聘人員，待聘期內(nèi)，不服從單位安排的，按規(guī)定予以辭退。
全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)
醫(yī)療管理方面制度
一、急診室工作制度（ 82-15 ）
1 、醫(yī)院要加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。
2 、各級各類醫(yī)院均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實行 24 小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。
3 、急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于 60% ，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作 3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少 6 個月。實習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。
4 、醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)管，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。
5 、急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。
6 、對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交-班。
7 、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補(bǔ)充、更新、修理和消毒。
8 、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接-班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和
技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。
9 、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，提高救治水平。要認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。
10 、 對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診 ICU ，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。
11 、 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。
12 、 急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。
二、搶救室工作制度（ 82-16 ）
1 、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。
2 、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。
3 、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。
4 、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5 、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。
6 、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7 、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。
8 、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。
三、急診觀察室制度（ 82-17 ）
1 、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。
2 、各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。
3 、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。
4 、急診室值班護(hù)士，隨時主動巡視病員，按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。
5 、值班醫(yī)護(hù)人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
6 、急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀察床病員，要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接-班工作，必要情況書面記錄。
四、門診工作制度（ 82-18 ）
1 、醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。
2 、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。
人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。
3 、門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士擔(dān)任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
4 、對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專科門診。
5 、對高燒病員、重病員、 60 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。
6 、對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。
7 、門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。
8 、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。
9 、加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。
10 、 門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。
11 、 門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄
12 、 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。
13 、 對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。
五、處方制度（ 82-20 ）
1 、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
2 、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。
3 、有關(guān)毒、麻、限劇藥處方及處方權(quán)，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻-醉-藥品的規(guī)定辦理。
4 、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。
5 、處方內(nèi)容至少應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價，病情診斷。
6 、處方一般用鋼筆或蘭色或園珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。
7 、藥品及制劑名稱采用通用名，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。。
8 、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。
9 、一般處方保存一年，到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。
10 、 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。
11 、 藥劑師應(yīng)定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，并給予用藥指導(dǎo)。
12 、 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。
六、病歷書寫制度（ 82-25 ）
1 、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，
力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。
醫(yī)師應(yīng)簽全名。
2 、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
3 、門診病歷書寫的基本要求：
3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。
3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。
3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
4 、住院病歷書寫的基本要求：
4.1 新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。
4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
4.3 病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
4.4 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
4.5 病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
4.6 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
4.7 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
4.8 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
4.9 凡移交病員均需由交-班醫(yī)師作出交-班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
4.10 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
4.11 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
4.12 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
4.13 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
5 、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
七、查房制度（ 82-26 ）
1 、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。
科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在
上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。
3 、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。
4 、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
5 、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。
6 、查房的內(nèi)容：
5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。
5.2 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。
5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。
7 、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。
八、醫(yī)囑制度（ 82-27 ）
1 、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。
2 、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
3 、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。
4 、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。
5 、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。
6 、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。
7 、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。
8 、通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。
九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（ 92-1 ）
1 、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。
2 、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、手術(shù)及有創(chuàng)操作管理委員會、 ICU 及急診管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；
2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
2.5 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
3 、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，
3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
4 、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，
4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接-班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控與管理
5 、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
6 、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
7 、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。
8 、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。
9 、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。
10 、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。
十、醫(yī)院感染管理制度（ 92-6 ）
1 、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分，
2 、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職 責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。
3 、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。
4 、將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。
5 、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。
6 、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
7 、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。
8 、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
十一、查對制度（ 82-28 ）
1 、臨床科室
1.1 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
1 、 5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
2 、手術(shù)室
2.1 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。
2.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。
2.3 手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)
2.4 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。
2.5 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)
3 、藥房
3.1 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。
3.2 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
4 、血庫
4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。
4.2 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
5 、檢驗科
5.1 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
5.2 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。
5.4 檢驗后，查對目的、結(jié)果。
5.5 發(fā)報告時，查對科別、病房。
6 、病理科
6.1 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。
6.2 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
6.3 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
6.4 發(fā)報告時，查對單位。
7 、醫(yī)學(xué)影像科
7.1 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
7.3 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏
7.4 發(fā)報告時，查對科別、病房。
8 、理療科及針灸室
8.1 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
8.2 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。
8.3 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
9 、供應(yīng)室
9.1 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
9.2 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
9.3 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
10 、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）
10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
10.3 發(fā)報告時查對科別、病房。
11 、其他科室
應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
十二、會診制度（ 82-29 ）
1 、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。
2 、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。
3 、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。
4 、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
5 、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。
6 、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。
7 、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民-主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。
十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（ 82-30 ）
1 、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
2 、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。
3 、較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。
4 、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。
十四、病例討論制度（ 82-31 ）
1 、臨床病例（臨床病理）討論
1.1 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。
1.2 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。
1.3 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。
1.4 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。
1.5 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
2 、出院病例討論
2.1 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。
2.2 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。
2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。
a 、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。
b 、是否按規(guī)律順序排列。
c 、確定出院診斷和治療結(jié)果。
d 、是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。
3 、疑難病例討論會：
3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，
3.2 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
4 、術(shù)前病例討論會：
4.1 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
4.2 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
4.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。
4.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。
5 、死亡病例討論會：
5.1 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。
5.2 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，
5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
十五、值班、交接-班制度（ 82-32 ）
1 、醫(yī)師值班與交接-班：
1.1 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。
1.2 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接-班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
1.3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交-班簿，并做好交-班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
1.4 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
1.5 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
1.6 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。
1.7 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。
1.8 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
2 、護(hù)士值班與交接-班：
2.1 病房護(hù)士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。
2.2 交-班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。
2.3 病房應(yīng)建立日夜交-班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交-班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交-班簿，向接-班人交待清楚后再下班。
2.4 晨間交接-班時，由夜班護(hù)士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。
2.5 早晚交-班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交-班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點巡視病員作床前交-班。交-班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接-班人的忙亂。
3 、藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：
應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。
十六、 手術(shù)室管理工作制度（ 82-40 ）
1 、手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。
2 、工作人員管理：
2.1 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。
2.2 進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。
2.3 進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。
2.4 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。
2.5 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。
3 、 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。
4 、 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。
附、圍手術(shù)期管理（新增）
（一）術(shù)前管理：
1 、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、 HCV 、 H1V 、梅毒抗體）。
2 、手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。
3 、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。
4 、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。
5 、手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。
（二）手術(shù)當(dāng)日管理：
1 、醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。
2 、手術(shù)當(dāng)日參加手術(shù)人員應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的有關(guān)規(guī)定。
3 、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。
4 、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。
5 、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。
6 、術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。
7 、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。
8 、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。
（三）術(shù)后管理：
1 、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。
2 、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點病人實行術(shù)后 24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。
3 、凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)的患者病情復(fù)雜時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后 24 小時內(nèi)查看病人且不得離開本市。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后 3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄。
（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：
手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師 / 或有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師開出，對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十七、麻醉科工作制度（ 82-41 ）
1 、 麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。
2 、 擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。
3 、 麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻-醉-藥品、器械是否完備。
4 、 麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄
5 、 實習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
6 、 術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻-醉-藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。
7 、 術(shù)后 72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。
8 、 急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。
9 、 麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄
10 、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。
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收據(jù)管理規(guī)定03-11
考勤刷卡管理規(guī)定03-20
大學(xué)考勤管理規(guī)定03-22
關(guān)于加班的管理規(guī)定03-10