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溺水教育目標(biāo)責(zé)任書
各位老師：
學(xué)校安全工作關(guān)系到千家萬戶的幸福，關(guān)系到人民群眾的切實(shí)利益，關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定的大局。全校牢固樹立人人都是防溺水教育的責(zé)任人的思想，要進(jìn)一步提高對(duì)安全工作的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步確立學(xué)生安全意識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)本班各項(xiàng)安全措施。進(jìn)一步提高學(xué)生在各種危情下的自救、互救和自我保護(hù)能力。每位教師要經(jīng)常檢查和排除各項(xiàng)安全隱患，為學(xué)生提供安全、健康的學(xué)習(xí)環(huán)境。
夏季以至，一些學(xué)生為了避暑納涼或呈一時(shí)之能，紛紛到水庫(kù)、河道等非正規(guī)場(chǎng)所游泳和戲水，極易發(fā)生意外事故。為了保證學(xué)生的生命安全，切實(shí)做好防溺水工作，特與各位教師簽訂2011春防溺水管理目標(biāo)責(zé)任書。
一、認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的方針，切實(shí)做好防溺水安全工作。
二、各班要立即開展一次防溺水安全專題教育，以典型事例警示學(xué)生，切實(shí)提高每一個(gè)學(xué)生的防溺水安全意識(shí)和自護(hù)自救意識(shí)。
三、要加強(qiáng)管理，嚴(yán)明記錄，教育學(xué)生堅(jiān)持做到“七不”標(biāo)準(zhǔn)：即不私自下水游泳，不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，不在無家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)的情況下游泳，不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不到水邊玩耍嬉戲，不盲目下水施救
四、切實(shí)加強(qiáng)未到學(xué)生的追蹤力度，對(duì)未到或中途請(qǐng)假的一定要履行手續(xù)，切實(shí)做到家校一家，家校信息保持通暢。
五、各位教師要根據(jù)所幫包學(xué)生有組織的將學(xué)生分片到組，互相監(jiān)督，定期巡邏；對(duì)違紀(jì)行為進(jìn)行監(jiān)管。確保不出任何溺水事故。
教師簽字：
2011年5月
防溺水教育教師目標(biāo)責(zé)任書
各位老師：
學(xué)校安全工作關(guān)系到千家萬戶的幸福，關(guān)系到人民群眾的切實(shí)利益，關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定的大局。全校牢固樹立人人都是防溺水教育的責(zé)任人的思想，要進(jìn)一步提高對(duì)安全工作的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步確立學(xué)生安全意識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)本班各項(xiàng)安全措施。進(jìn)一步提高學(xué)生在各種危情下的自救、互救和自我保護(hù)能力。每位教師要經(jīng)常檢查和排除各項(xiàng)安全隱患，為學(xué)生提供安全、健康的學(xué)習(xí)環(huán)境。
夏季以至，一些學(xué)生為了避暑納涼或呈一時(shí)之能，紛紛到水庫(kù)、河道等非正規(guī)場(chǎng)所游泳和戲水，極易發(fā)生意外事故。為了保證學(xué)生的生命安全，切實(shí)做好防溺水工作，特與各位教師簽訂2015防溺水管理目標(biāo)責(zé)任書。
一、認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的方針，切實(shí)做好防溺水安全工作。
二、各班要立即開展一次防溺水安全專題教育，以典型事例警示學(xué)生，切實(shí)提高每一個(gè)學(xué)生的防溺水安全意識(shí)和自護(hù)自救意識(shí)。
三、要加強(qiáng)管理，嚴(yán)明記錄，教育學(xué)生堅(jiān)持做到“七不”標(biāo)準(zhǔn)：即不私自下水游泳，不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，不在無家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)的情況下游泳，不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不到水邊玩耍嬉戲，不盲目下水施救
四、切實(shí)加強(qiáng)未到學(xué)生的追蹤力度，對(duì)未到或中途請(qǐng)假的一定要履行手續(xù)，切實(shí)做到家校一家，家校信息保持通暢。
五、各位教師要根據(jù)所幫包學(xué)生有組織的將學(xué)生分片到組，互相監(jiān)督，定期巡邏；對(duì)違紀(jì)行為進(jìn)行監(jiān)管。確保不出任何溺水事故。
注： 1、本責(zé)任書有效期為：2015年5月至2015年5月
2、本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校、教師分別存一份。
教師簽字：
探沂 小學(xué)校長(zhǎng)簽字：
探沂 小學(xué)
2015年5月
防溺水教育教師目標(biāo)責(zé)任書
各位老師：
學(xué)校安全工作關(guān)系到千家萬戶的幸福，關(guān)系到人民群眾的切實(shí)利益，關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定的大局。全校牢固樹立人人都是防溺水教育的責(zé)任人的思想，要進(jìn)一步提高對(duì)安全工作的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步確立學(xué)生安全意識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)本班各項(xiàng)安全措施。進(jìn)一步提高學(xué)生在各種危情下的自救、互救和自我保護(hù)能力。每位教師要經(jīng)常檢查和排除各項(xiàng)安全隱患，為學(xué)生提供安全、健康的學(xué)習(xí)環(huán)境。 夏季以至，一些學(xué)生為了避暑納涼或呈一時(shí)之能，紛紛到水庫(kù)、河道等非正規(guī)場(chǎng)所游泳和戲水，極易發(fā)生意外事故。為了保證學(xué)生的生命安全，切實(shí)做好防溺水工作，特與各位教師簽訂2015防溺水管理目標(biāo)責(zé)任書。
一、認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的方針，切實(shí)做好防溺水安全工作。
二、各班要立即開展一次防溺水安全專題教育，以典型事例警示學(xué)生，切實(shí)提高每一個(gè)學(xué)生的防溺水安全意識(shí)和自護(hù)自救意識(shí)。每次安全教育課，要教育學(xué)生，不準(zhǔn)私自在上學(xué)、放學(xué)途中、行課休息時(shí)段下水游泳、嬉水、玩�；蛏米耘c同伴下河、下堰、下水庫(kù)等水域游泳、嬉水、玩耍；不準(zhǔn)在行課期間外出校園下塘、下河、下堰、下水庫(kù)等水域游泳、嬉水、玩耍；不準(zhǔn)到不熟悉的水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳、嬉水、玩耍。
三、要加強(qiáng)管理，嚴(yán)明記錄，教育學(xué)生堅(jiān)持做到“七不”標(biāo)準(zhǔn)：即不私自下水游泳，不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，不在無家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)的情況下游泳，不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不到水邊玩耍嬉戲，不盲目下水施救。
四、切實(shí)加強(qiáng)未到學(xué)生的追蹤力度，對(duì)未到或中途請(qǐng)假的一定要履行手續(xù)，切實(shí)做到家校一家，家校信息保持通暢。
五、各位教師要根據(jù)本班學(xué)生情況，有組織的將學(xué)生分片到組，互相監(jiān)督，定期巡邏；對(duì)違紀(jì)行為進(jìn)行監(jiān)管。確保不出任何溺水事故。
大尹幼兒園
責(zé)任人（簽章） 班級(jí)責(zé)任人.班主任老師（簽字）
2015年 月 日 2015年 月 日
防溺水教育教師目標(biāo)責(zé)任書
天氣逐漸轉(zhuǎn)熱，又進(jìn)入了每年的學(xué)生溺水事故的高發(fā)季節(jié)，外地學(xué)生冒險(xiǎn)玩水導(dǎo)致溺水身亡的慘痛事故不斷發(fā)生，這些悲劇一次又一次給我們敲響了安全警鐘，目前當(dāng)務(wù)之急是提高學(xué)生防溺水的自覺性和識(shí)別險(xiǎn)情、遇險(xiǎn)逃生的能力，因此，做好班級(jí)防溺水工作極其重要，為了加強(qiáng)班主任責(zé)任，確保不出現(xiàn)溺水事故，特簽定《班級(jí)防溺水目標(biāo)管理責(zé)任書》。
一、認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的安全工作原則，切實(shí)做好防溺水安全工作。
二、各班要立即開展一次防溺水安全專題教育，以典型事例警示學(xué)生，切實(shí)提高每一個(gè)學(xué)生的防溺水安全意識(shí)和自護(hù)自救意識(shí)；發(fā)放《告家長(zhǎng)書》，加強(qiáng)家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)意識(shí)，提高家長(zhǎng)防護(hù)能力。
三、要加強(qiáng)管理，嚴(yán)格考勤，切實(shí)加強(qiáng)未到學(xué)生的追蹤力度，對(duì)未到或中途請(qǐng)假的一定要履行手續(xù)，切實(shí)做到家校信息通暢。
四、教育學(xué)生堅(jiān)持做到“七不”標(biāo)準(zhǔn)：即不私自下水游泳，不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，不在無家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)的情況下游泳，不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不到水邊玩耍嬉戲，不盲目下水施救
五、加強(qiáng)上下學(xué)、中午等重點(diǎn)時(shí)段和喜歡玩水等重點(diǎn)學(xué)生的跟蹤管理工作，工作要深入細(xì)致；尤其要加強(qiáng)對(duì)中午在校進(jìn)餐學(xué)生的管理，不得放任自流。
班主任簽字： 學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)簽字：
網(wǎng)市鎮(zhèn)三官中心小學(xué)
2015年4月16日
中小學(xué)防溺水工作目標(biāo)責(zé)任書
為切實(shí)做好我校小學(xué)生防溺水工作，預(yù)防和減少學(xué)生溺水死亡事故，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于開展學(xué)生溺水問題專項(xiàng)治理工作的通知》（粵府明電2012252號(hào)）和陽(yáng)江市教育局《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于預(yù)防學(xué)生溺水事故切實(shí)做好學(xué)生安全工作的通知》（陽(yáng)教思201245號(hào)）有關(guān)精神，特制定本責(zé)任書。
一、責(zé)任目標(biāo)
教師要在針對(duì)地方和季節(jié)實(shí)際，在汛期、雨季特別是節(jié)假日放假前各班級(jí)集中對(duì)學(xué)生進(jìn)行防溺水專題教育，并通過多種渠道開展家校聯(lián)系，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生及家長(zhǎng)的防溺水安全教育，教育面要達(dá)到100%；加強(qiáng)學(xué)校周邊水域監(jiān)管，覆蓋面達(dá)100%；采取有效措施，防止學(xué)生溺水死亡事故發(fā)生。
二、責(zé)任內(nèi)容
（一）加強(qiáng)組織，明確責(zé)任。各教師要嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)有關(guān)防學(xué)生溺水有關(guān)指示精神，堅(jiān)持“誰(shuí)的水域誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)的學(xué)生誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，層層落實(shí)責(zé)任，實(shí)行承包巡查水域責(zé)任制，在學(xué)生有可能去洗澡、游泳的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行定時(shí)或不定時(shí)巡查，發(fā)現(xiàn)游泳學(xué)生及時(shí)阻止，及時(shí)加強(qiáng)教育，并做好記錄，所有教師都參與到學(xué)生防溺水工作中。
（二）加強(qiáng)防溺水安全教育，提高學(xué)生的安全防范意識(shí)和能力。針對(duì)學(xué)生的生理、心理特點(diǎn)，通過主題班會(huì)、宣傳欄、專題報(bào)告、案例警示等多種形式，加強(qiáng)預(yù)防溺水工作的教育宣傳，教育引導(dǎo)學(xué)生自覺遠(yuǎn)離危險(xiǎn)水域，做到不私自下水游泳，不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，不到河流、池塘、水庫(kù)等水邊玩耍嬉水，確實(shí)提高學(xué)生的自我安全防范意識(shí)，提高學(xué)生防溺水的基本自護(hù)、自救和逃生辦法，學(xué)生受教育面達(dá)到100%，積極營(yíng)造“預(yù)防溺水，珍愛生命” 1
的校園氛圍。同時(shí)教育學(xué)生，一旦發(fā)現(xiàn)同伴溺水時(shí)，應(yīng)立即大聲呼救，不應(yīng)盲目下水營(yíng)救，避免發(fā)生更大傷亡。
（三）落實(shí)家長(zhǎng)責(zé)任，履行監(jiān)管義務(wù)。放假前通過致家長(zhǎng)的一封信、召開家長(zhǎng)會(huì)議、安全信息、家訪、電訪等形式，增強(qiáng)家校聯(lián)系，提醒家長(zhǎng)做好孩子的安全教育、安全監(jiān)管工作，使家長(zhǎng)切實(shí)履行好校外對(duì)學(xué)生的監(jiān)管義務(wù)。
（四）加強(qiáng)社會(huì)通聯(lián)工作，形成齊抓共管的局面。教師加強(qiáng)對(duì)校園周邊、村附近可能發(fā)生溺水事故的河流、池塘、水庫(kù)、水井、溪流、廢礦井等隱患進(jìn)行排查整治，樹立醒目的警示標(biāo)志牌，特別注意田間、路邊的各類水井，要加蓋或設(shè)有明顯的警示標(biāo)志牌。協(xié)調(diào)家長(zhǎng)經(jīng)常巡查學(xué)生有可能去洗澡、游泳地點(diǎn)，阻止學(xué)生在周圍逗留和下水，防治溺水事故發(fā)生，防范于未然。
（五）嚴(yán)格考核評(píng)優(yōu)，落實(shí)責(zé)任追究制度。因老師重視不夠、責(zé)任不明確、措施落實(shí)不到位、隱患排查整治不徹底而出現(xiàn)溺水死亡事故，將實(shí)行考核評(píng)優(yōu)一票否決制，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
學(xué)校（公章）： 乙方(簽章):
負(fù)責(zé)人（簽章）: 教師(簽字):
2012年8月4日
2
防溺水工作目標(biāo)責(zé)任書
為切實(shí)做好2015年度中小學(xué)生防溺水工作，避免學(xué)生溺水死亡事故發(fā)生，高柳教管辦與各中小學(xué)簽訂本責(zé)任書。
一、責(zé)任目標(biāo)
（1）集中對(duì)學(xué)生進(jìn)行防溺水專題教育，教育面要達(dá)到100%。
（2）加強(qiáng)學(xué)校周邊水域監(jiān)管，覆蓋面達(dá)100%。
（3）學(xué)生溺水死亡事故為零。
（4）制定詳細(xì)的防溺水應(yīng)急預(yù)案。
二、責(zé)任內(nèi)容
（1）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工。學(xué)校嚴(yán)格落實(shí)校園安全網(wǎng)格化管理責(zé)任和市教育局《關(guān)于做好預(yù)防中小學(xué)生溺水事故工作的通知》精神，堅(jiān)持“誰(shuí)的水域誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)的學(xué)生誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，層層落實(shí)責(zé)任，在學(xué)生有可能去洗澡、游泳的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行定時(shí)或不定時(shí)巡查，發(fā)現(xiàn)游泳學(xué)生及時(shí)阻止，及時(shí)加強(qiáng)教育，并做好記錄，切實(shí)調(diào)動(dòng)所有教職工都參與到學(xué)生防溺水工作中。放假前，學(xué)校要分村莊、建立學(xué)生防溺水安全監(jiān)督小組，高年級(jí)學(xué)生為小組長(zhǎng)，實(shí)行小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)本村學(xué)生假期防溺水安全，并定時(shí)向老師匯報(bào)安全情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)老師。
（2）加強(qiáng)防溺水安全教育，提高學(xué)生的安全防范意識(shí)和能力。針對(duì)學(xué)生的教育層次和生理、心理特點(diǎn)，通過主題班會(huì)、宣傳欄、專題報(bào)告、案例警示等多種形式，加強(qiáng)預(yù)防溺水工作的教育宣傳，教育引導(dǎo)學(xué)生自覺遠(yuǎn)離危險(xiǎn)水域，做到不私自下水游泳，不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，不到河流、池塘、水庫(kù)等水邊玩耍嬉水，確實(shí)提高學(xué)生的自我安全防范意識(shí)，提高學(xué)生防溺水的基本自護(hù)、自救和逃生辦法，學(xué)生受教育面達(dá)到100%，積極營(yíng)造“預(yù)防溺水，珍愛生命”的校園氛圍。同時(shí)教育學(xué)生，一旦發(fā)現(xiàn)同伴溺水時(shí)，應(yīng)立即大聲呼救，不應(yīng)盲目下水營(yíng)救，避免發(fā)生更大傷亡。為增強(qiáng)教師的實(shí)效性，每位學(xué)生要寫出《防溺水承諾保證書》并進(jìn)行交流。
（3）落實(shí)家長(zhǎng)責(zé)任，履行監(jiān)管義務(wù)。放假前要通過召開家長(zhǎng)會(huì)議，印
發(fā)《致家長(zhǎng)的一封信》，與家長(zhǎng)簽訂防溺水安全責(zé)任書，增強(qiáng)家長(zhǎng)的安全監(jiān)管責(zé)任意識(shí)；假期中教師通過電話、手機(jī)短信、家訪等途徑，經(jīng)常提醒家長(zhǎng)做好孩子的安全教育、安全監(jiān)管工作，使家長(zhǎng)切實(shí)履行好校外對(duì)學(xué)生的監(jiān)管義務(wù)。進(jìn)行安全教育宣傳活動(dòng)，營(yíng)造學(xué)生“安全第一”的輿-論氛圍，從而引起全社會(huì)對(duì)學(xué)生安全的關(guān)注和重視。
（4）加強(qiáng)社會(huì)通聯(lián)工作，形成齊抓共管的局面。學(xué)校聯(lián)系當(dāng)?shù)厝嗣裾�、村委�?huì)加強(qiáng)對(duì)校園周邊、村附近可能發(fā)生溺水事故的河流、池塘、水庫(kù)、水井、溪流、廢礦井等隱患進(jìn)行排查整治，樹立醒目的警示標(biāo)志牌，特別注意田間、路邊的各類水井，要加蓋或設(shè)有明顯的警示標(biāo)志牌。協(xié)調(diào)家長(zhǎng)經(jīng)常巡查學(xué)生有可能去洗澡、游泳地點(diǎn)，阻止學(xué)生在周圍逗留和下水，防治溺水事故發(fā)生，防范于未然。
（5）嚴(yán)格考核評(píng)估，落實(shí)責(zé)任追究制度，因?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)重視不夠、責(zé)任不明確、措施落實(shí)不到位、防范機(jī)制不健全、隱患排查整治不徹底而出現(xiàn)溺水死亡事故，將實(shí)行安全綜合考核評(píng)估一票否決制，并追究主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)人員的責(zé)任。
高柳教管辦 學(xué)校（公章）
責(zé)任人（簽章） 責(zé)任人（簽字）
2015年5月29日
防溺水安全目標(biāo)責(zé)任書
隨著天氣變暖，戶外活動(dòng)增多，學(xué)生溺水事故逐漸進(jìn)入了易發(fā)、高發(fā)期。學(xué)生的安全工作顯得尤為重要，為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生的防溺水及安全教育工作，保證學(xué)生的安全，學(xué)校與責(zé)任教師簽定本責(zé)任書。
一、責(zé)任目標(biāo)：
（一）集中對(duì)學(xué)生進(jìn)行防溺水專題教育，教育面要達(dá)到100%。
（二）加強(qiáng)學(xué)校周邊水域監(jiān)管，覆蓋面達(dá)100%。
（三）學(xué)生溺水事故為零。
二、責(zé)任內(nèi)容：
（一）、各教師對(duì)所管理的學(xué)生進(jìn)行一次關(guān)于防溺水、防雷電、用電、交通、飲食、防疾病方面的安全教育，做到在思想上徹底認(rèn)識(shí)到人身安全的重要性。
（二）、各教師要熟悉所管理的村單位學(xué)生的人名和人數(shù)，設(shè)立小組長(zhǎng)，實(shí)行小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，全面負(fù)責(zé)本村學(xué)生假期中的監(jiān)督、考勤和安全匯報(bào)工作。將每天的學(xué)生情況每周向負(fù)責(zé)教師匯報(bào)一次，負(fù)責(zé)教師每周日下午向校長(zhǎng)匯報(bào)一次，并作好記錄。
（三）、教育學(xué)生遵守國(guó)家的法律、法規(guī)，嚴(yán)禁學(xué)生有一切違紀(jì)、違規(guī)、違法行為，小組長(zhǎng)做好監(jiān)督，對(duì)于違犯學(xué)校規(guī)定的行為進(jìn)行必要的教育。
（四）、各教師要熟悉對(duì)所負(fù)責(zé)村周圍的河段及池塘的特點(diǎn)，有針對(duì)性的對(duì)學(xué)生進(jìn)行必要的教育。
（五）、告誡學(xué)生任何時(shí)候都不要到河（池塘）邊釣魚、玩水，同學(xué)之間做好監(jiān)督。
（六）、堅(jiān)持“誰(shuí)的水域誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)的責(zé)任誰(shuí)負(fù)責(zé)” 的原則，在學(xué)生有可能去洗澡、游泳的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行定時(shí)或不定時(shí)巡查，發(fā)現(xiàn)游泳學(xué)生及時(shí)阻止，及時(shí)教育，并做好記錄。
（七）、告誡學(xué)生不得私自出遠(yuǎn)門，如旅游、訪友等必須有家長(zhǎng)全程陪同，且與管理教師要請(qǐng)假。
（八）、教育學(xué)生假期中少看電視，不懶惰，及時(shí)完成學(xué)校布置的各科作業(yè)，按時(shí)參加學(xué)校的護(hù)校勞動(dòng)，對(duì)于違犯以上規(guī)定的學(xué)生進(jìn)行通報(bào)批評(píng)及必要的處分。
（九）、特別強(qiáng)調(diào)學(xué)生，汛期來臨，任何人不得到河（池塘）邊玩耍，更不得下河下灣，對(duì)于違犯以上規(guī)定的學(xué)生及時(shí)進(jìn)行教育批評(píng)。
（十）、各負(fù)責(zé)教師要不定期家訪，要隨時(shí)掌握學(xué)生情況，出現(xiàn)問題及時(shí)向?qū)W校匯報(bào)，不得延誤。
若因教育不當(dāng)，或管理不到位，學(xué)生所發(fā)生的安全問題，責(zé)任教師負(fù)相應(yīng)責(zé)任。
阜南縣第六小學(xué)（公章） 負(fù)責(zé)人（簽字）：
( )年級(jí)( )班 班主任及課任教師（簽字）：
年 月 日
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