保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)
向XXXX保險(xiǎn)股份有限公司要求保險(xiǎn)賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：XXXX有限公司
住所地：
被申請(qǐng)人：中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司
住所地：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。
2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。
事實(shí)與理由：
2015年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛）向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA2015XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（K2）、不計(jì)免賠率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為2015年X月XX日零時(shí)起至2015年X月XX日二十四時(shí)止。
2015年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(shū)（簡(jiǎn)易程序），申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申
請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無(wú)奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請(qǐng)人公司積極的聯(lián)系保險(xiǎn)公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定，被保險(xiǎn)人公司一直沒(méi)有任何人出面。申請(qǐng)人公司無(wú)奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測(cè)。
2015年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過(guò)程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。
機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對(duì)自燃的定義是指保險(xiǎn)車輛在沒(méi)有外界火源，也沒(méi)有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。 自燃強(qiáng)調(diào)的是在無(wú)任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請(qǐng)人公司車輛的損壞，雖說(shuō)是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致
車損事故的前提條件，根據(jù)檢測(cè)報(bào)告，主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險(xiǎn)桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請(qǐng)人在投保中除機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)，還購(gòu)買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該條款明確指出：本保險(xiǎn)合同擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身?yè)p失。申請(qǐng)人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。
根據(jù)《中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》中保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘。申請(qǐng)人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請(qǐng)人公司的工作人員，但被保險(xiǎn)人公司消極怠慢，以致后期申請(qǐng)人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測(cè)。被申請(qǐng)人公司根據(jù)《中國(guó)XXXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》中的第十五條保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見(jiàn)，造成財(cái)產(chǎn)損失無(wú)法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)該以申請(qǐng)人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。
申請(qǐng)人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請(qǐng)人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預(yù)拌混凝土購(gòu)銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請(qǐng)人公司未對(duì)該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市
預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財(cái)產(chǎn)損失，當(dāng)事人請(qǐng)求侵權(quán)人賠償?shù)�，人民法院�?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用，以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營(yíng)性車輛因無(wú)法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。
申請(qǐng)人：XXXX有限公司 2015年XX月XX日
中國(guó)人壽保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)
一、理賠申請(qǐng)要求
（一）報(bào)案方式：打公司客服電話:95519報(bào)案；
（二）申請(qǐng)人
1、被保險(xiǎn)人
2、監(jiān)護(hù)人
3、受益人—保險(xiǎn)單指定受益人；
4、法定繼承人—保單未指定受益人，身故保險(xiǎn)金作為遺產(chǎn)分配。原則：我國(guó)遺產(chǎn)繼承可分為遺囑繼承和法定繼承兩種。遺囑繼承優(yōu)先于法定繼承。法定繼承順序：
（1）第一順序：配偶、子女、父母
（2）第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母
（三）報(bào)案時(shí)間
1、一般按照各險(xiǎn)種的條款具體要求
2、公司要求：在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療（指定和認(rèn)可的醫(yī)院），要在48小時(shí)內(nèi)通知本公司；被保險(xiǎn)人身故，須在24在小時(shí)內(nèi)通知本公司，待本公司查勘后再善后處理。
（四）索賠時(shí)效
索賠時(shí)效的起始時(shí)間是自對(duì)保險(xiǎn)人具有請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金權(quán)利人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起。
1、人壽保險(xiǎn)索賠時(shí)效為5年；
2、除人壽保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn)索賠時(shí)效為2年。
二、對(duì)客戶提供單證、資料的要求
（一）一個(gè)理賠案件，應(yīng)收取客戶的單證、資料包括：
1、保單資料；
2、客戶身份資料；
3、填寫單證資料；
4、相關(guān)證明資料。
（二）以上所提供的單證、資料要求齊全、真實(shí)、清楚，提供復(fù)印件原件供柜面人員核對(duì)。
（三）正常續(xù)保的，含有疾病保險(xiǎn)責(zé)任的險(xiǎn)種保單，由于疾病原因造成的保險(xiǎn)金給付，出險(xiǎn)在觀察期內(nèi)的，需提供上一年度所承保的保單。
三、死亡給付
（一）不同死亡原因造成的保險(xiǎn)事故，死亡給付時(shí)共同所需的一般資料
1、理賠申請(qǐng)書(shū)；
2、保險(xiǎn)合同和最近一次保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證；
3、受益人的身份證明或繼承人身份證明和關(guān)系證明；
4、委托他人時(shí)應(yīng)出具《理賠委托書(shū)》及委托人、受托人的身份證明；
5、戶籍注銷證明或殯葬證明；
6、本公司認(rèn)為必要的其它文件。
(二)不同死亡原因造成的保險(xiǎn)事故，死亡給付時(shí)所需的個(gè)別資料
1、意外傷害死亡給付
?意外傷害死亡原因證明（醫(yī)學(xué)死亡證明）
?**部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》
?工傷死亡事故處理證明
?刑事案件，**部門出具案情證明
?必要時(shí)尸體檢驗(yàn)報(bào)告
2、疾病死亡
?醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)(第二聯(lián))
?必要時(shí)尸體檢驗(yàn)報(bào)告
3、宣告死亡
?人民法院宣告死亡的判決書(shū)
4、自殺死亡給付
?死亡原因證明
?**部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》
?**刑偵部門出具的案情證明
?必要時(shí)尸體檢驗(yàn)報(bào)告
(三)死亡給付注意事項(xiàng)
1、境外死亡：應(yīng)出具所在國(guó)使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)確認(rèn)的有效書(shū)面死亡證明材料
2、保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的自殺，可按疾病死亡處理
3、按《保險(xiǎn)法》規(guī)定二年內(nèi)自殺身亡者不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任
4、宣告死亡
（1）宣告死亡的認(rèn)定：
?公民下落不明滿4年的；意外事故下落不明滿2年或經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存的
?經(jīng)利害關(guān)系人申請(qǐng)
?人民法院依照法定程序宣告
（2）人民法院宣告死亡之日為出險(xiǎn)時(shí)間
（3）經(jīng)證實(shí)被保險(xiǎn)生還，應(yīng)追回已給付的保險(xiǎn)金
（4）下落不明滿４年的被保險(xiǎn)人宣告死亡，按疾病死亡給付；因意外事故下落不明滿２年或被證明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡給付。
四、健康險(xiǎn)給付
（一）不同出險(xiǎn)原因造成的保險(xiǎn)事故，健康險(xiǎn)給付時(shí)共同所需的一般資料
1、理賠申請(qǐng)書(shū)；
2、保險(xiǎn)合同和最后一次保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證；
3、病歷、住院費(fèi)用收據(jù)、住院病人明細(xì)結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、出院證明、轉(zhuǎn)院證明等；
4、被保險(xiǎn)人的身份證明；
5、委托他人時(shí)應(yīng)出具《理賠委托書(shū)》及委托人、受托人的身份證明；
6、被保險(xiǎn)人的銀行卡小票；（工行、建行、農(nóng)行等）
7、本公司認(rèn)為必要的其它材料。
（二）不同死亡原因造成的保險(xiǎn)事故，健康險(xiǎn)給付時(shí)所需的個(gè)別資料。
1、醫(yī)療費(fèi)用
?病歷、住院費(fèi)用收據(jù)原件、住院病人明細(xì)結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、出院證明、轉(zhuǎn)院證明等。如果承保意外醫(yī)療門診保險(xiǎn)需提供門診病歷及原始醫(yī)療門診收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)。
?如果意外醫(yī)療費(fèi)用，需提供發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動(dòng)部門出具的工傷事故鑒定書(shū)、由**部門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)或刑事案件證明書(shū)、由衛(wèi)生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。
2、重大疾病
被保險(xiǎn)人在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(shū)及病理報(bào)告、心電圖報(bào)告、冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告、CT報(bào)告等與疾病有關(guān)的各項(xiàng)生化檢查報(bào)告。
（三）健康險(xiǎn)給付注意事項(xiàng)
1、醫(yī)療費(fèi)用給付
?要在公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；
?如需轉(zhuǎn)非指定醫(yī)院治療，需持轉(zhuǎn)院診斷證明到本公司申請(qǐng)，同意后方可轉(zhuǎn)院；
?需異地治療的，經(jīng)本公司同意后方可到異地住院治療；
?第三者責(zé)任造成的醫(yī)療費(fèi)用，公司不承擔(dān)，具體按照險(xiǎn)種條款執(zhí)行；
?因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的需出具醫(yī)院的急診證明或病歷上加蓋急診章。
2、重大疾病給付必要時(shí)被保險(xiǎn)人應(yīng)到公司指定的醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。
3、如已報(bào)醫(yī)保，需提供以下資料：
2發(fā)票復(fù)印件，并蓋有醫(yī)保公章；
2住院費(fèi)用清單；
2醫(yī)保結(jié)算單；
2醫(yī)保個(gè)人支出單；
2醫(yī)院的各種憑證（復(fù)印件）。
五、殘疾給付
（一）殘疾給付所需資料
1、理賠申請(qǐng)書(shū)；
2、保險(xiǎn)合同及最近一次保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證；
3、被保險(xiǎn)人的身份證明；
4、本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人身體殘疾程度鑒定書(shū)；
5、委托他人時(shí)應(yīng)出具《理賠委托書(shū)》及委托人、受托人的身份證明；
6、本公司認(rèn)為必要的其它文件。
（二）殘疾給付注意事頂
1、殘疾（身體高度殘疾）的評(píng)殘鑒定：被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病造成身體殘疾（高度殘疾），應(yīng)在治療結(jié)束后，由本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。如果自被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行鑒定。2、殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)在不同時(shí)期的條款中所列項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)各有所不同，因此在執(zhí)行中應(yīng)以條款約定為準(zhǔn)。
六、豁免保費(fèi)
（一）豁免保費(fèi)所需資料
1、理賠申請(qǐng)書(shū)；
2、保險(xiǎn)合同和最近一次保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證；
3、投保人死亡、高度殘疾或被保險(xiǎn)人患重大疾病的有效證明；
4、被保險(xiǎn)人和投保人的身份證明；
5、委托他人時(shí)應(yīng)出具《理賠委托書(shū)》及委托人、受托人的身份證明；
6、如為監(jiān)護(hù)人，應(yīng)提供監(jiān)護(hù)人的身份證明以及與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明；
7、本公司認(rèn)為必要的其它文件。
（二）注意事項(xiàng)
1、豁免條件
?條款約定的對(duì)于為子女投保的投保人死亡或高度殘疾。（如國(guó)壽英才少兒保險(xiǎn)、國(guó)壽福星少兒兩全保險(xiǎn)）
?條款約定的，對(duì)于被保險(xiǎn)人患重大疾病或高度殘疾。（如重大疾病終身保險(xiǎn)、康寧終身保險(xiǎn)、97版鴻壽養(yǎng)老金保險(xiǎn)）
2、豁免保費(fèi)開(kāi)始時(shí)間：出險(xiǎn)時(shí)間之后的第一交費(fèi)日開(kāi)始豁免。
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)范文
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)范文
1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人；（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）；
2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人；（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）；
第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料
第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F(xiàn)已痊愈。） 第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名
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XX保險(xiǎn)公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。2011年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
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