工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本
申請(qǐng)人：胡繼榮
性別：男
年齡：37歲 身份證號(hào)碼：430123197611254117 民族：漢
家庭住址：瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組
通信地址：瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組
聯(lián)系電話：15273199827
被申請(qǐng)人：瀏陽市金和機(jī)械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：瀏陽市集里辦事處平水村花樹組319號(hào) 法定代表人：肖建國
聯(lián)系電話：13908497528 13875959882
公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話：15973123435 鄧國富 經(jīng)理 電話：13908497528 辦公地點(diǎn)：瀏陽市思邈路32號(hào)
證明人：唐向陽 電話：18774007051
住址：瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村柏術(shù)片社沖組
職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元（￥：
7000.00元）。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元（￥：8000.00元）。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理（共53天×150元）費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資（3600元/月）貳萬伍仟貳佰元（￥：25200.00元）。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元（￥：3000.00元）。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于2015年4月受聘于瀏陽市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
2015年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付）。于2015年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、
關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。
此致
瀏陽市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1、申請(qǐng)人身份證（復(fù)印件）
2、被申請(qǐng)人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打�。�
3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打�。�
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
申請(qǐng)人：
2015年 6 月25日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(工傷)
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人： 性別： 民族： 年齡： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話：
住址：
被申請(qǐng)人：
住所：
法定代表人： 聯(lián)系電話：
仲裁請(qǐng)求：
1.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月）；
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元（ 元/月* 個(gè)月）；
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月）；
4.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣 元（ 元/人/天* 人* 天）、護(hù)理費(fèi)人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月），共計(jì)人民幣 元。
5.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人在停工留薪期內(nèi)的工資人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月）。
（注：申請(qǐng)人在被申請(qǐng)單位因工作遭受事故傷害前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資為人民幣 元。）
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于 年 月 日起在xx-x有限責(zé)任公司從事xx工作，與被申請(qǐng)人簽訂了書面勞動(dòng)合同，于 年 月 日 點(diǎn)左右在被申請(qǐng)單位xx-x工程工地上工作時(shí)不慎xx-x，遂被送往xx-x醫(yī)院，被診斷為xx-x，經(jīng)住院治療xx天后于 年 月 日出院。申請(qǐng)人于 年 月 日在xx有限責(zé)任公司參加工作并參加工傷保險(xiǎn)，于 年 月 日被 xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人于 年 月 日在xx省xx司法鑒定中心做傷殘等級(jí)、誤工時(shí)間、護(hù)理情況及后期醫(yī)療費(fèi)用鑒定，xx省xx司法鑒定中心于 年 月 日出具司法鑒定意見書，鑒定意見為x級(jí)傷殘，傷后休息x個(gè)月，傷后x個(gè)月需x人護(hù)理。后期醫(yī)療費(fèi)用約需 元。申請(qǐng)人于 年 月 日在xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)做工傷鑒定，并于 年 月 日被xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘 級(jí)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。第三十七條規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資；（二）勞動(dòng)、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次
性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。根據(jù)《湖南省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》第二十九條有關(guān)規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)是：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，八級(jí)傷殘為10個(gè)月的本人工資；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，八級(jí)為10個(gè)月的本人工資。本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。故被申請(qǐng)人除已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)外，還應(yīng)向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、停工留薪期內(nèi)的工資等共計(jì)人民幣 元。
申請(qǐng)人在受工傷后多次與被申請(qǐng)人協(xié)商，請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用，但均協(xié)商無果，現(xiàn)申請(qǐng)人依據(jù)我國《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法》、《勞動(dòng)合同法》的相關(guān)規(guī)定，請(qǐng)求仲裁庭支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。
此致
XX市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
日期：2015年 月 日
證 據(jù) 目 錄
（申請(qǐng)人提交）
提交人： 提交時(shí)間：
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
申訴人：xx，男，漢族，198x年x月x日出生，
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20XX年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20XX年2月致20XX年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20XX年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20XX元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20XX年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20XX年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20XX年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20XX]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20XX年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)-法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
20XX年7月26日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(工傷賠償范本)
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：XXX，性別，民族，出生年月，住址，聯(lián)系電話. 被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q，住所地。
負(fù)責(zé)人：姓名 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)
依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資元、鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。
事實(shí)與理由
XXXX年X月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班，擔(dān)任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時(shí)左右，申請(qǐng)人上班時(shí)因工作原因，受傷。送XX醫(yī)院，被診斷為：雙額顳腦挫裂傷，雙額顳頂硬膜下血腫，雙額顳顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額顳頭皮裂傷。 XXXX年XX月XX日，XX市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定。XXXX年XX月XX日，XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人的工傷作出X級(jí)傷殘的鑒定。申請(qǐng)人因工傷應(yīng)獲得的賠償為元，其中停工留薪期工資元，鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。
申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定，提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求貴委依法裁決。
此致
XXXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX
二〇一五年六月 日
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