勞動仲裁申請書范本 工傷

工傷勞動仲裁申請書

申訴人：xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

電話：

被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

電話：

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于2015年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人2015年2月致2015年11月的加班工資24000元

事實與理由：

2015年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2015年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，2015年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，2015年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[2015]2457號)評定為工傷傷殘9級。2015年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護-法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人：

2015年7月26日

工傷仲裁申請書范文2016-11-28 19:16 | #2樓

案由：工傷待遇爭議

申請人：xx-x。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業(yè)集團公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)xx路。電話： xx-xx。郵編:100000

被申請人:xx藥業(yè)集團公司。法定代表人：:xx-x。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話：xx-x xx-x。郵編：100001

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962.1元;

2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用.

事實與理由:

申訴人于2003年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴重受傷。2003年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，2003年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷，2003年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被-迫自費承擔(dān)了醫(yī)療費4962.1元(見醫(yī)療保險手冊及有關(guān)的醫(yī)藥****)�！豆�傷保險條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)."。申請人工傷治療期間，被申請人于2003年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、2003年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補發(fā)，拖欠申請人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據(jù)《xx市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應(yīng)支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

申請人在2003年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個多月的時間內(nèi),生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責(zé)."《工傷保險條例》第三十二條規(guī)定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市2003年度職工月平均工資為24045元/12個月=2003.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

北京市tt區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名):

200x年3月23日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動合同一份.

4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥****.

5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條

6、單位實發(fā)的傷殘補助金財務(wù)憑證

7、交通費****

8、工傷認定書一份

9、工傷傷殘鑒定書復(fù)印件

10、鄰居肖某的證言

說明:

1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。

2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關(guān)系發(fā)生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓(xùn)以及勞動保護發(fā)生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進行勞動調(diào)解或者仲裁活動.同時,勞動爭議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請仲裁.

4、當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動仲裁部門申請。

5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申請。根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理。

6、爭議當(dāng)事人向仲裁委員會提出申請書時，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申請人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申請人。 

工傷勞動仲裁申請書范本2016-11-28 15:11 | #3樓

發(fā)生工傷勞動爭議不能協(xié)議好的，可以進行仲裁申請，下面是小編給大家整理的工傷勞動仲裁申請書范本，供大家閱讀與參考。

1

申請人：******，男，1968.6.**生，漢族，身份證：******

住址：xx省常寧市******號

電話：******

被申請人：xx市******辦公設(shè)備廠

住所：xx市xx區(qū)******工業(yè)區(qū)

法定代表人：****** 電話：******

訴訟請求事項

1、確認雙方于xx-xx年8月20日至xx-xx年**月**日期間存在勞動關(guān)系。

2、支付于xx-xx年9月20日至xx-xx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

3、支付xx-xx年8月20日至xx-xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

4、支付xx-xx年8月20日至xx-xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

7、支付住院期間的伙食費735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

事實和理由

申請人于xx-xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，xx-xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

xx-xx年8月20日至xx-xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。xx-xx年和xx-xx年年休假共10天沒有休息。

xx-xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區(qū)人力資源和社會保障局于xx-xx年9月21日作出穗天人社工傷(xx-xx)***號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xx-xx年10月24日作出穗勞鑒初(xx-xx)***號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xx-xx年7月12日至xx-xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：******

xx-xx年 月 日

2

申請人：劉xx，男，xx-x年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

被申請人：xx-xxx物流有限公司

住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號xx-x房

法定代表人：羅xx

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xx-xx年9月至xx-xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付xx-xx年1月4日至xx-xx年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉xx于xx-xx年8月入職被申請人xx-xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xx-xx年1月4日上午9點上班時，劉xx在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。xx-xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xx-xx年7月29日，申請人經(jīng)過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xx-xx年1月4日起至xx-xx年7月4日止。

基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：劉xx

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