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工傷勞動(dòng)仲裁賠申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號(hào)：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請(qǐng)人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
長沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書(工傷)
勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人： 性別： 民族： 年齡： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話：
住址：
被申請(qǐng)人：
住所：
法定代表人： 聯(lián)系電話：
仲裁請(qǐng)求：
1.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月）；
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元（ 元/月* 個(gè)月）；
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月）；
4.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣 元（ 元/人/天* 人* 天）、護(hù)理費(fèi)人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月），共計(jì)人民幣 元。
5.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人在停工留薪期內(nèi)的工資人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月）。
（注：申請(qǐng)人在被申請(qǐng)單位因工作遭受事故傷害前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資為人民幣 元。）
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于 年 月 日起在xx-x有限責(zé)任公司從事xx工作，與被申請(qǐng)人簽訂了書面勞動(dòng)合同，于 年 月 日 點(diǎn)左右在被申請(qǐng)單位xx-x工程工地上工作時(shí)不慎xx-x，遂被送往xx-x醫(yī)院，被診斷為xx-x，經(jīng)住院治療xx天后于 年 月 日出院。申請(qǐng)人于 年 月 日在xx有限責(zé)任公司參加工作并參加工傷保險(xiǎn)，于 年 月 日被 xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人于 年 月 日在xx省xx司法鑒定中心做傷殘等級(jí)、誤工時(shí)間、護(hù)理情況及后期醫(yī)療費(fèi)用鑒定，xx省xx司法鑒定中心于 年 月 日出具司法鑒定意見書，鑒定意見為x級(jí)傷殘，傷后休息x個(gè)月，傷后x個(gè)月需x人護(hù)理。后期醫(yī)療費(fèi)用約需 元。申請(qǐng)人于 年 月 日在xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)做工傷鑒定，并于 年 月 日被xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘 級(jí)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。第三十七條規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資；（二）勞動(dòng)、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次
性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。根據(jù)《湖南省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》第二十九條有關(guān)規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)是：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，八級(jí)傷殘為10個(gè)月的本人工資；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，八級(jí)為10個(gè)月的本人工資。本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。故被申請(qǐng)人除已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)外，還應(yīng)向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、停工留薪期內(nèi)的工資等共計(jì)人民幣 元。
申請(qǐng)人在受工傷后多次與被申請(qǐng)人協(xié)商，請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用，但均協(xié)商無果，現(xiàn)申請(qǐng)人依據(jù)我國《勞動(dòng)爭議仲裁調(diào)解法》、《勞動(dòng)合同法》的相關(guān)規(guī)定，請(qǐng)求仲裁庭支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。
此致
XX市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
日期：2015年 月 日
證 據(jù) 目 錄
（申請(qǐng)人提交）
提交人： 提交時(shí)間：
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(最新)
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人 ：某某某，男， 出生，身份證號(hào)： ,住 。
被申請(qǐng)人：湖北 工業(yè)有限公司，住所地： 。 仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎(jiǎng)金1500元。
事實(shí)及理由：
2015年4月19日，申請(qǐng)人受聘被申請(qǐng)人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同（直到事發(fā)后被申請(qǐng)人才與我補(bǔ)簽書面勞動(dòng)合同），月平均工資2300元。2015年7月4日，申請(qǐng)人在工作時(shí)間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到 醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請(qǐng)人出院。2015年4月13日， 市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng) 市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。2015年4月19日至4月29日申請(qǐng)人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人住院醫(yī) 1
療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商具體賠償事宜，被申請(qǐng)人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請(qǐng)人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此 致
市人事勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人： 2015年7月10日 附件：
1、《賠償明細(xì)》一份；
2、2015年《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》一份；
3、湖北省人力資源和社會(huì)保障廳 <關(guān)于做好工傷保險(xiǎn)待遇 支付等工作的意見>
4、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第46條、第82條
賠償明細(xì)
2
注：1、2300元為申請(qǐng)人月平均工資；
2、38720元為湖北省2015年職工年平均工資； 3、1500元為申請(qǐng)人年終獎(jiǎng)金。
《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》
（2015年度）
湖北省公安廳、湖北省高級(jí)人民法院、湖北省統(tǒng)計(jì)局和國家統(tǒng)計(jì)局湖北調(diào)查總隊(duì)共同發(fā)布2015年度《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》，新標(biāo)準(zhǔn)將自2015
湖北省人力資源和社會(huì)保障廳 <關(guān)于做好工傷保險(xiǎn)待遇
支付等工作的意見>
鄂人社規(guī)〔2012〕2號(hào)
各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：
為貫徹實(shí)施《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國務(wù)院新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益，經(jīng)研究，在《湖北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》修訂前，就工傷保險(xiǎn)待遇支付等工作提出如下意見，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
一、一次性工亡補(bǔ)助金。因工死亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金（亦稱因工死亡補(bǔ)助金），其標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時(shí)上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，從工傷保險(xiǎn)基金支付。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2015年度為19109元、2011年度為21810元。
二、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。工傷職工住院治療工傷（含工傷康復(fù)治療）期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，從工傷保險(xiǎn)基金支付。 三、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，從統(tǒng)籌地區(qū)至治療所在地區(qū)的交通費(fèi)，按照火車硬臥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷；該區(qū)間未開通鐵路客運(yùn)的，按照長途公路客運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷；特殊情況經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可乘坐航空交通工具，按普通艙標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷。入院前的待床期，可報(bào)銷不超過3天（含3天）的食宿費(fèi)用，伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，住宿標(biāo)準(zhǔn)最高不超過每天150元，憑發(fā)票據(jù)實(shí)報(bào)銷，所需資金從工傷保險(xiǎn)基金支付。住院治療期間的住宿費(fèi)不得重復(fù)報(bào)銷。
四、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。因工致殘被鑒定為五至六級(jí)傷殘的
職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級(jí)傷殘的職工勞動(dòng)合同期滿終止或者本人提出解除勞動(dòng)合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為8至18個(gè)月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級(jí)為18個(gè)月、六級(jí)為16個(gè)月、七級(jí)為14個(gè)月、八為級(jí)12個(gè)月、九級(jí)為10個(gè)月、十級(jí)為8個(gè)月。
五、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。因工致殘被鑒定為五至六級(jí)傷殘的職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級(jí)傷殘的職工勞動(dòng)合同期滿終止或者本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為8至34個(gè)月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級(jí)為34個(gè)月、六級(jí)為28個(gè)月、七級(jí)為20個(gè)月、八級(jí)為16個(gè)月、九級(jí)為12個(gè)月、十級(jí)為8個(gè)月。
傷殘職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)距法定退休年齡不足五年的，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按全額的一定比例支付，其中，四年以上（含四年）的，按80%支付；三年以上（含三年）的，按60%支付；兩年以上（含兩年）的，按40%支付；一年以上（含一年）的，按20%支付；不足一年的，按10%支付。
六、上述標(biāo)準(zhǔn)自2011年1月1日起執(zhí)行。2011年1月1日至今已支付的工傷保險(xiǎn)有關(guān)待遇未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，差額由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和（或）用人單位分別予以補(bǔ)齊。
湖北省人力資源和社會(huì)保障廳 二○一二年四月二十日
《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》摘要
第四十六條 有下列情形之一的，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：
(一)勞動(dòng)者依照本法第三十八條規(guī)定解除勞動(dòng)合同的; (二)用人單位依照本法第三十六條規(guī)定向勞動(dòng)者提出解除勞動(dòng)合同并與勞動(dòng)者協(xié)商一致解除勞動(dòng)合同的; (三)用人單位依照本法第四十條規(guī)定解除勞動(dòng)合同的; (四)用人單位依照本法第四十一條第一款規(guī)定解除勞動(dòng)合同的;
(五)除用人單位維持或者提高勞動(dòng)合同約定條件續(xù)訂勞動(dòng)合同，勞動(dòng)者不同意續(xù)訂的情形外，依照本法第四十四條第一項(xiàng)規(guī)定終止固定期限勞動(dòng)合同的;
(六)依照本法第四十四條第四項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定終止勞動(dòng)合同的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第八十二條 用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資。
用人單位違反本法規(guī)定不與勞動(dòng)者訂立無固定期限勞動(dòng)合同的，自應(yīng)當(dāng)訂立無固定期限勞動(dòng)合同之日起向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資。
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