合同書樣本工亡補償協(xié)議書

甲方（用人單位）：

乙方（工亡職工近-親屬）：

配偶： ，身份證號： ； 父親： ，身份證號： ； 母親： ，身份證號： ； 子女： ，身份證號： 。 乙方的親屬XXX系甲方工亡職工，于XXXX年X月X日因工發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近-親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，以期共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工XXX的工亡待遇共計人民幣柒拾萬元整（￥700000.00元），包括一次性工亡補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金，在本協(xié)議生效后一次性付清。

二、甲方全力配合乙方搞好工亡職工的安葬事宜，并負責(zé)全部安葬費用。

三、乙方將甲方向中華聯(lián)合保險公司為工亡職工xx-x所投商業(yè)保險的合同權(quán)利的50%轉(zhuǎn)讓給甲方。

四、甲方已全部支付了工亡職工xx-x的醫(yī)療費，乙方將向衛(wèi)生部門為工亡職工xx-x所投的新農(nóng)合醫(yī)療保險的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方，但該項事宜由甲方全權(quán)申報處理。

五、本次工亡事故是因交通事故引發(fā)，甲方全權(quán)代理乙方同交通事故各方進行協(xié)調(diào)處理，乙方將因交通事故處理而獲得賠償?shù)臋?quán) 1

利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。

六、上述三、四、五項權(quán)利乙方轉(zhuǎn)讓給甲方后，乙方應(yīng)給甲方出具委托書，提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件并授權(quán)甲方領(lǐng)取上述受讓權(quán)利而獲得全部款項，如上述受讓權(quán)利的款項有關(guān)機構(gòu)支付給乙方的帳戶，則乙方應(yīng)按本約定將該款項返回給甲方。

七、甲方支付給工亡職工xx-x工亡待遇，由乙方共同委托一名代理人代為領(lǐng)取，乙方對領(lǐng)取的工亡待遇款項自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進行分配，甲方無權(quán)也無義務(wù)予以干涉。

八、本協(xié)議沒有特別約定，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔(dān)違約金；乙方違反本協(xié)議，不按照本協(xié)議六的約定履行，則按每日萬分之五向甲方支付違約金。

九、本協(xié)議自簽字之日起生效，共一式五份，雙方各執(zhí)一份，商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構(gòu)及交-警部門各執(zhí)一份，效力同等。

各方當事人簽字蓋章：

甲方（公章）：

法定代表人（簽字）：

乙方（簽字）：

委托代理人（簽字）：

簽訂日期： 年 月 日

2

工傷死亡賠償協(xié)議書(簡明范文)doc2017-02-09 11:01 | #2樓

甲方：

乙方： (系死者 之妻),身份證號碼：

(系死者 之子),身份證號碼：

(系死者 之父),身份證號碼：

(系死者 之母),身份證號碼：

乙方 之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當日死亡。 ，男，身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

2、付款方式和期限：

甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方 個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān)。

3、違約責(zé)任：

（1）乙方收到款項后，乙方及其近-親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

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（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近-親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí) 一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)： 乙方簽字：

年 月 日

附件：1、戶口簿復(fù)印件；

2、父母配偶身份證復(fù)印件；

3、銀行卡復(fù)印件

收 款 憑 據(jù)

今收到 死亡賠償款共計 元。該糾紛就此了結(jié)，再無任何爭議。

收款人：

年日 月

工傷死亡賠償協(xié)議書范本2017-02-09 11:04 | #3樓

甲方：XX有限公司

法定代表人：XXX

委托代理人：XXX

乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二順序繼承人。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理XXX死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼：XXX

甲方單位職工XXX，因工作原因于X年X月X日在某處受傷，經(jīng)搶救無效死亡。XXX于X年X月X日生，供養(yǎng)親屬情況： 妻子：姓名XXX出生日期：

家庭住址：

長（次）子（女）：姓名XXX出生日期：

家庭住址：

父（母）：姓名XXX出生日期：

家庭住址：

為妥善處理XXX因公死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金XXX元；

二、甲方一次性賠償死亡補助金XXX元；

三、供養(yǎng)親屬（子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休）一次性補償費用XXX元；

四、其他費用：在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金XXX元。

上述一、二、三、四項合計人民幣XXX元（大寫人民幣XXX元整）；

四、上述款項于X年X月X日一次性支付與乙方XXX名下XX銀行賬號：XXX

五、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機關(guān)留存四份。

甲方：（簽章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份證號：

見證人：（注明與受害人之間的關(guān)系）

X年X月X日

工傷死亡賠償協(xié)議書2017-02-09 11:01 | #4樓

甲方：1、***（身份證號：************）女，***之妻2、***（身份證號：***********）男，***長子3、***（身份證號：**********）男，*****次子。

乙方：********************公司法定代表人：****，職務(wù)：****委托代理人：***，職務(wù)：****

甲乙雙方就四川攀峰路橋集團有限公司勞動合同制員工 ***（男，身份證號：**********）****年*月**日在**********因****死亡的有關(guān)賠償事宜，依據(jù)國家《勞動法》、《勞動合同法》、國務(wù)院《工傷保險條例》（國務(wù)院第586號令）等法律法規(guī)，經(jīng)協(xié)商達成以下具體賠償條款:

一、雙方同意按照工傷死亡性質(zhì)處理賠償事宜。

依據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》第三十九條 職工因工死亡，其近-親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金

二、喪葬補助金

標準：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會職工月平均工資。成都市****平均工

共 4 頁

資為******元；折合為月標準：*****元。計算公式：****年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×6=喪葬補助金**** X 6=******元

三、一次性工亡補助金

標準：****年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。據(jù)****年**月**日國家統(tǒng)計局網(wǎng)站消息，****年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為******元。 一次性工亡補助金計算公式： ****元×20年=******元以上合計第二項、第三項合計金額為：******+******=******元；

四、供養(yǎng)親屬撫恤金：****

***妻子***未滿55周歲，不屬于法定配偶撫恤金領(lǐng)取范圍；需要先向乙方提供A、冉啟志與陳克平法定夫妻關(guān)系證明；B、由國家法定勞動能力鑒定機構(gòu)出具的、具有法律效力的“完全喪失勞動能力”證明文書，并經(jīng)乙方報單位參保地社會保障機構(gòu)確認并認可后，方能按照法律、法規(guī)確定的標準和年限享受。（雙方出具承諾書 附后）。

2、其他直系親屬撫恤金計算公式：工亡職工本人工資×30%/人/月=其他親屬撫恤金；因***共有兄弟姐妹三人，對父母的贍養(yǎng)義務(wù)應(yīng)為子女共同承擔(dān)，此費用*****應(yīng)負擔(dān)三分之一，即：****元/月。***的母親撫恤金：***元/月 x 12月 x **年 = ****元

共 4 頁

此款需要向甲方提供***與父母的直系親屬關(guān)系證明并經(jīng)甲方報單位參保地社會保障機構(gòu)確認并認可后，方能按照法律、法規(guī)確定的標準和年限享受。

3、****父親已去世、兒子***、***已成年，不適合領(lǐng)取親屬撫恤金的相關(guān)條件，不予核算。

五、乙方考慮甲方的種種因素，給予甲方一次性補償金總額******元（此款包含直系親屬的安撫費、甲方親友奔喪期間車旅費、住宿費、誤工費、生活費等一切費用）。由乙方預(yù)付的已發(fā)生的住宿、餐飲費用由乙方承擔(dān)，不從上述費用中扣除。

六、本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)；甲方自愿放棄就雙方中終止勞動關(guān)系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果一致同意。

八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報公司人力資源部存檔。本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章（捺�。┖蠹窗l(fā)生法律效力。涉及到與處理此事有關(guān)的證明、證件等資料由甲方負責(zé)及時提供。

附件：

共 4 頁

1、戶口簿復(fù)印件;

2、妻子***身份證復(fù)印件及與死者夫妻關(guān)系證明;

3、兒子***、***身份證復(fù)印件及與死者父子關(guān)系證明;

4、母親身份證復(fù)印件、與死者母-子關(guān)系證明及授權(quán)委托書；

5、兒媳身份證復(fù)印件、與兒子的夫妻關(guān)系證明及授權(quán)委托書；

6、父親已去世銷戶的證明；

7、死亡證明;

8、火化證明 。

(簽字捺印)： 乙方(簽字蓋章)：

簽約時間： 年 月

共 4 頁 甲方 日

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