醫(yī)院患者登記及病歷管理制度

1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血透治療后3日內(nèi)，登錄“全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求行病例信息報(bào)送，如實(shí)登記患者姓名、年齡、住址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等。

2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話簽字單。

3、血透醫(yī)生接診新病人后必須認(rèn)真詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8小時(shí)內(nèi)必須書寫首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果書寫病程記錄，至少每月1次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗(yàn)檢查單，長(zhǎng)期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長(zhǎng)期用藥，治療方案有更改時(shí)要隨時(shí)記錄。

4、血透護(hù)士必須按要求認(rèn)真完整填寫血液凈化記錄單。透析時(shí)生命體征變化、各項(xiàng)透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時(shí)用藥情況等。

5、長(zhǎng)期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次，臨時(shí)血透病人終止透析及時(shí)將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存30年。

6、科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對(duì)血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。

醫(yī)院病歷管理登記制度2017-04-22 11:31 | #2樓

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁(yè)碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。

二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七、（病歷借閱）因病案不僅是醫(yī)教科研的寶貴資料，又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險(xiǎn)、復(fù)診的重要依據(jù)，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié)，須高度重視。為保障病案及時(shí)、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員，為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)體會(huì)如下：

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實(shí)行登記本及機(jī)化管理制度，院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號(hào)、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數(shù)、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上，最后管理人員輸入微機(jī)，進(jìn)行雙重管理。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生簽字同意或委托書后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，要嚴(yán)格保存，病案中的一切資料嚴(yán)禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印，要確保病案完好無(wú)損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復(fù)�。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：

1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近-親屬或其代理人。

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為死亡病員近-親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近-親屬的有效身份證明及近-親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡病員近-親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近-親屬及其代理人的有效身份證明、近-親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近-親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

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