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醫(yī)院病歷檢查整改報告
2015年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告20152017-01-20 08:14 | #2樓
單縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：
2015年5月14日，由州縣兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點對我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供應室管理、母嬰保健服務工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風險防范方面進行了現(xiàn)場檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領(lǐng)導高度重視，立刻成立了以業(yè)務副院長為組長的工作小組，對照監(jiān)督意見書，對我院存在的問題進行了督促整改�，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報告如下：
一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施
（一）全院醫(yī)務人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)學習，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《母嬰保健法》,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《護士條例》《處方管理辦法》《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學習列入工作的年終考核。
（二）堅持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍 。
1、嚴禁無證行醫(yī) 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時效驗 。
2、各科室嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動，嚴禁超診療科目行醫(yī)。
3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導下工作，有執(zhí)業(yè)護50人，
護理人員都在執(zhí)業(yè)護士指導下工作。嚴禁無證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨從事醫(yī)療活動。
4、外出急診及會診嚴格按《醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 。
5、2015年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。
6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時準確完整規(guī)范。病歷處方護理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡化項目內(nèi)容，不得延誤完成時間。
二、加強醫(yī)院感染管理整改措施
1、加強組織領(lǐng)導，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務的院長擔任組長，并增設(shè)專職工作人員，負責全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時或不定時下科室督促、檢查和監(jiān)測，加強對科室醫(yī)院感染的管理力度。
2、感染管理小組的職責體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監(jiān)督和指導，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。
3、加強在職培訓，提高全員認識，積極參加院外的培
訓，并將培訓內(nèi)容對本院人員進行再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。認真組織了《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實可行的在職培訓計劃，對不同職業(yè)人員進行針對性的感染管理知識教育。
4、嚴格監(jiān)督考評，促進制度落實。制度落實的好壞，是評價工作的標尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，經(jīng)常性地進行實地檢查考評。對檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導，并做好記錄，為下次檢查重點奠定基礎(chǔ)。
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5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。
三、醫(yī)療廢物管理整改措施
1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導小組，小組成員包括醫(yī)務部門、護理部門、感染管理部門、后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)定期進行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時
向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進行公示。同時通過監(jiān)督、檢查以評價各項規(guī)章制度、各部門職責的落實、到位情況、培訓與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。 2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實際情況，制定了《祿豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、處置等管理。
3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實到位。購進醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對醫(yī)療廢物進行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。
4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實際情況，利用現(xiàn)有地點，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標識，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴格醫(yī)療廢物暫存管理。
5、完善登記資料，嚴格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、
數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進行詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。
6、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關(guān)資質(zhì)部門，簽訂醫(yī)療廢物處理合同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門集中處理。
四、規(guī)范消毒供應室整改措施
1、2015年醫(yī)院投入近佰萬元的資金通過政府招標改造了供應室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運送，光線充足、通風良好 ，墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒，無菌間內(nèi)不得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，并有實際的屏障，標志明顯。人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開，有無菌、清潔、污染物品通道或窗口。物流路徑由污到潔，強制通過，沒有交叉逆行。
2、嚴格分級規(guī)范管理，明確職責以及完善工作規(guī)劃、目標，相關(guān)資料分類。
3、我院根據(jù)《醫(yī)院消毒供應室操作技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標準打包滅菌，定期加強督查。
4、協(xié)調(diào)委托相關(guān)單位：對滅菌器、消毒液、純水、空氣進行生物學監(jiān)測。
五、母嬰保健技術(shù)服務管理整改措施
1、加強培訓，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務人員到州婦幼保健院培訓《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》，掊訓人員合格率達到100%，做到了從業(yè)人員人人有證，執(zhí)證上崗。
2、加強產(chǎn)科安全管理。我院嚴格按照國家衛(wèi)計委《加強產(chǎn)科安全管理十項規(guī)定》和《關(guān)于嚴禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品的通知》的要求，做好產(chǎn)科安全管理和母乳代用品管理工作。建立新生兒身份識別、交接制度和流程，新生兒交接由醫(yī)護人員和家屬簽字確認，新生兒檢查、治療離開病區(qū)的有家屬陪同，建立24小時監(jiān)控管理制度。對胎兒、嬰兒遺體納入遺體管理范圍，按照規(guī)定程序處理。嚴禁買賣和非法處置胎兒附屬物的行為。嚴格按照規(guī)定程序做好新生兒出生缺陷登記報告和新生兒出生醫(yī)學信息的管理，嚴禁泄露新生兒出生醫(yī)學信息。
3、加強產(chǎn)科病區(qū)管理，防止無關(guān)人員進出病區(qū)，杜絕影樓、母乳代用品等機構(gòu)人員進入病區(qū)宣傳產(chǎn)品、索取新生兒及家屬信息資料。醫(yī)務人員不得向孕婦及嬰幼兒家庭推銷宣傳和提供母乳代用品。
4、加強超聲診斷儀管理，超聲診斷涉及胎兒性別鑒定，是打擊“兩非”治理重點。規(guī)范執(zhí)行中晚妊診斷雙簽字制度，杜絕非法鑒定胎兒性別的行為。
六、依法執(zhí)業(yè)整改措施
（一）按照《縣級醫(yī)院建設(shè)標準》的要求，合理設(shè)置科室，配備必要的人員和設(shè)備。在門診大廳醒目位置懸掛《醫(yī)療機
構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務許可證》，設(shè)公示欄公示醫(yī)院簡介、人員信息及收費標準和基本藥品價格。
（二）規(guī)范人事管理，完善專業(yè)技術(shù)人員檔案。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護士法》等法規(guī)的要求，醫(yī)、護、藥、技人員持證上崗，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書、注冊護士證書、麻-醉-藥品培訓證書、母嬰保健技術(shù)服務證書等相關(guān)資質(zhì)、資格證書復印存檔備查。
（三）加強醫(yī)院內(nèi)部管理，建立健全各項管理規(guī)章制度。1、醫(yī)療投訴及處理制度，2、落實醫(yī)療核心制度，3、傳染病防控工作制度，4、院內(nèi)感染工作制度，5、處方點評及病歷評審工作制度，6、消毒、隔離制度，7、藥品管理制度，8、質(zhì)量控制制度，9、人員培訓、工作自查、重點科室監(jiān)測工作制度，10、人員崗位職責等。
醫(yī)保工作檢查整改報告2017-01-20 08:15 | #3樓
通過縣醫(yī)保險中心領(lǐng)導同志對我院醫(yī)保工作的認真核查和正確評估，使我們受益匪淺。針對在本次查檢過程中出現(xiàn)的問題，院領(lǐng)導專門組織了問題討論會和整改措施商議會，提出了以下整改方案：
一、存在具體問題的分析與整改
1、病歷書寫不規(guī)范，入院與出院年齡不相符。發(fā)現(xiàn)問題后，我院醫(yī)教科、護理部、信息科立即召開工作會議，要求加強醫(yī)、護病歷書寫規(guī)范，按病歷書寫標準進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)問題后立即責令改正并通報批評。
2、藥品不全，住院病人有外購藥品現(xiàn)象。針對該問題，我院進一步加強對藥品購銷環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)近期醫(yī)院人事變化，調(diào)整了醫(yī)院藥事管理委員會，嚴格按照藥事管理委員會集體審定的程序，遵循“公開、公平、公正”和滿足臨床需要的原則，重新審定我院藥品采購使用目錄，增加藥品采購的種類，確定藥品的具體劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)等，杜絕住院病人尤其是醫(yī)保病人住院期間外購藥品現(xiàn)象，保證住院病人的用藥安全。
二、改進措施：
1、加強醫(yī)、護病歷書寫要求，按病歷書寫標準進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質(zhì)量。
2、逐層落實組織會議，如：醫(yī)療書寫討論會、藥事管理委員會會議、護理工作落實會、醫(yī)保工作專題會，每組會議解決主要存在的問題，如病歷書寫、藥品購銷、床位安放、病房管理、政策掌握與操作層層落實，不斷提高。
3、做到醫(yī)保工作日常化、規(guī)范化、標準化，院領(lǐng)導組織定期與不定期的抽查制度，對照醫(yī)保工作標準要求督促檢查，并將檢查結(jié)果納入科室與個人考核計分，責任落實到人，努力使我院醫(yī)保工作得到病人的滿意和上級領(lǐng)導的認可。
XX縣人民醫(yī)院
二〇一六年七月十一日
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