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仲裁協(xié)議書15篇
在不斷進步的社會中,協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛,簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。一般協(xié)議是怎么起草的呢?下面是小編為大家收集的仲裁協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
仲裁協(xié)議書1
申請人(甲方):
被申請人(乙方):XXXXX。
本案當事人自愿將糾紛,申請X勞動爭議調(diào)解委員會調(diào)解,經(jīng)審查,該案符合勞動爭議調(diào)解委員會受理條件。在調(diào)解員XXXXX主持調(diào)解下,雙方達成本協(xié)議;景盖椋
XX 、XXXX
XXXX。
協(xié)議內(nèi)容:
1.XXXXX ;
2.XXXXX ;
3.XXXXX ; XXXX。
本調(diào)解協(xié)議由雙方當事人簽字或者蓋章,經(jīng)調(diào)解員簽字并加蓋調(diào)解組織印章后生效,對雙方當事人具有約束力,當事人應(yīng)當履行。
本協(xié)議一式XX份,由雙方當事人各持一份,本調(diào)解委員會保留一份,具有同等效力。
申請人:(簽字或蓋章)XXXX
被申請人:(簽字或蓋章)XXXX
調(diào)解員:(簽字)XXX、
勞動爭議調(diào)解委員會:(蓋章)
簽訂日期:XX年XX月日、
XX年XX月日
仲裁協(xié)議書2
申請人:XXX,男,漢族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX縣XXX鎮(zhèn)XXX村XXX號,系死者XXX之子。
被申請人:XXX公司。
法定代表人:XXX,職務(wù):經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認XXX與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議:
一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關(guān)系;
二、申請人與被申請人認為XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮(zhèn)XXX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證XXX其他親屬同意該協(xié)議書,否則由XXX承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人: 被申請人
年 月 日 年 月 日
仲裁協(xié)議書3
甲方:__________________身份證號碼:__________________
乙方:__________________身份證號碼:__________________
甲方因與乙方勞動人事爭議糾紛一案,現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商,在平等自愿的情況下,達成如下和解協(xié)議:
一、對于XXXX勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書(XXX仲字【20xx】XX號)裁決的事項不再履行。
二、雙方確認乙方與甲方解除勞動合同關(guān)系。
三、甲方在簽訂本協(xié)議后向乙方一次性支付所有款項,合計人民幣----元,大寫----萬元整。前款約定款項,包括但不限于法律所規(guī)定的甲方承擔(dān)的工傷待遇、解除勞動合同關(guān)系的一次性經(jīng)濟補償金、甲方應(yīng)承擔(dān)的各項社保費用,乙方工資及其他各項費用。
四、乙方承諾:本協(xié)議為甲、乙雙方解決雙方勞動人事爭議糾紛所產(chǎn)生的法律后果的一次性終局處理協(xié)議。雙方之間基于勞動關(guān)系產(chǎn)生的.權(quán)利義務(wù)消滅,乙方不得再以任何方式向甲方主張權(quán)利(包括但不限于申請勞動仲裁、訴訟等方式),雙方的勞動爭議糾紛一次性了結(jié),再無任何爭議。
五、雙方在簽訂本協(xié)調(diào)協(xié)議后,不得向第三方泄露本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容,否則由責(zé)任方承擔(dān)由此給對方造成的一切損失。
六、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章起生效。
甲方:__________________乙方:__________________
委托代理人:__________________
。ê炞只蛏w章)
簽訂日期:__________________
年月日__________________
仲裁協(xié)議書4
甲 方:建筑工程公司
住 所:XX省XX市XX區(qū)XX路XX號
法定代表人:XXX 董事長
委托代理人:XXX XX市XX律師事務(wù)所律師
XXX XX建筑工程公司項目經(jīng)理
乙 方:XX機械總公司
住 所:XX市XX區(qū)XX街XX號
法定代表人:XXX 總經(jīng)理
委托代理人:XXX 該公司總經(jīng)理辦公室主任
上述雙方當事人曾于XXXX年XX月XX日就綜合樓工程簽訂了《XX市建設(shè)工程施工合同》(合同編號為:XXXX),F(xiàn)雙方一致確認凡因該施工合同所引起的或與該合同有關(guān)的任何爭議,均提請XX仲裁委員會按照該支仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。
上述合同中對爭議解決方式的`約定如與本協(xié)議有不一致之處,以本協(xié)議為準。
本協(xié)議簽訂地點為XX省X市。
本協(xié)議自雙方委托代理人簽字并加蓋公章之日起生效。
甲 方:XX建筑工程公司(加蓋公章)
委托代理人:XXX(簽字)
XXXX年XX月XX日
乙 方:XX機械總公司(加蓋公章)
委托代理人:XXX(簽字)
XXXX年XX月XX日
仲裁協(xié)議書5
申請人:XX酒業(yè)有限責(zé)任公司
地址:XX省XX市XX路XX號
法定代理人:田XX,董事長
被申請人:XX有限責(zé)任公司
地址:XX省XX市XX路XX號
法定代表人:周XX,總經(jīng)理
申請人XX酒業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱申請人)與被申請人XXXX有限責(zé)任公司(以下簡稱被申請人),20xx年XX月XX日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定,由申請人將其生產(chǎn)的XX牌白酒供給被申請人經(jīng)銷。申請人售給被申請人XX牌白酒每件價格為160元人民幣,全年供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請人負責(zé)。第一次供貨時間是20xx年XX月XX日,數(shù)量為100件。被申請人于20xx年XX月XX日付清第一次供貨價款的60%以后,申請人應(yīng)于收到貨款的巧天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒,交貨地點為被申請人所在地沿江路112號的倉庫。合同還約定,合同簽訂后一周內(nèi)由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛經(jīng)協(xié)商不能解決時,由XX仲裁委員會仲裁。20 XX年XX月XX日,因履行本合同發(fā)生糾紛,申請人向XX仲裁委員會申請仲裁。XX仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理,并主持了調(diào)解。
申請人和被申請人本著互諒互讓的原則,自愿達成如下和解協(xié)議:
一、解除20 XX年XX月XX日簽訂的《購銷合同》。
二、被申請人退還未售出的XX牌白酒110件,由被申請人負責(zé)運送到申請人所在地的大川倉庫。運輸中的風(fēng)險由被申請人承擔(dān)。
三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金,由申請人返還1萬元人民幣,其余部分充抵申請人的'貨款和其他費用。依此結(jié)算,申請人和被申請人之間的債權(quán)債務(wù)得以結(jié)清。
四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共4000元人民幣已由申請人支付,申請人負擔(dān)20xx元人民幣,被申請人負擔(dān)20xx元人民幣。被申請人負擔(dān)部分從申請人應(yīng)返還給被申請人的1萬元人民幣中扣除?鄢蟮8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還XX牌白酒的當日以現(xiàn)金方式支付。
五、本協(xié)議書自雙方當事人簽字之日起生效,一式三份,雙方各執(zhí)一份,由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協(xié)議書生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請。
申請人:XX酒業(yè)有限責(zé)任公司
法定代理人:田XXX
被申請人:XXXX有限責(zé)任公司
法定代表人:周XXX
20 XX年XXXX月XXXX日
仲裁協(xié)議書6
甲方:__省__市貿(mào)易公司
地址:__省__市__路__號
法定代表人:王__ 職務(wù):經(jīng)理
乙方:__省__縣__路__號
法定代表人:于__ 職務(wù) :經(jīng)理
當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定,仲裁如下爭議:
雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。
在合同履行中,因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議,導(dǎo)致雙方發(fā)生爭議,經(jīng)協(xié)商不成。
雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。
甲方:__貿(mào)易公司(蓋章) 乙方:__縣__公司(蓋章)
法定代表人:王__ 法定代表人:于__
附注:
仲裁協(xié)議書,是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的,依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛,提交仲裁機構(gòu)進行評判和裁決的法律文書。
根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定,當事人申請仲裁,必須訂立仲裁協(xié)議。
仲裁協(xié)議書是仲裁協(xié)議的一種形式。
仲裁協(xié)議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示,也是仲裁機構(gòu)解決爭議問題的前提條件。
寫作要點
首部:
1、標題。
居中寫明:“仲裁協(xié)議書”。
2、當事人的簡況。
當事人是個人的,寫明個人簡況,包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務(wù)、住址;是法人或其他組織的.,寫明法人或組織名稱、處所、,另行寫明法定代表人或負責(zé)人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責(zé)人的姓名、職務(wù)。
稱呼,各方當事人可用原合同中的稱謂,也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。
正文:
正文重點是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容,按《仲裁法》第16條第2項規(guī)定有下列三項:一是請求仲裁的意思表示;二是仲裁事項;三是選定的仲裁委員會,
尾部:
1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。
2、訂立協(xié)議日期。
仲裁協(xié)議書7
甲方:張三,女,28歲,xxxx年7月日生。
乙方:xxxx文化傳播有限公司,地址,xx市長江中路X幢X室。
法定代表人:李四,總經(jīng)理,電話。
甲方于xxx年11月進入乙方單位工作,于xxx年11月至xxx年3月期間擔(dān)任客戶經(jīng)理工作,月薪20xx元并按合同款3%提成。xxx年3月至xxx年9月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作,月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間,從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。xxx年9月14日,甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區(qū)勞動爭議仲裁委員會受理(xxx)蜀勞仲案字第236號。現(xiàn)甲方張三與乙方xxxx文化傳播有限公司經(jīng)過友好協(xié)商,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),達成協(xié)議如下:
1、乙方xxxx文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補償金等合計7500元,與年月日當日一次性付清;
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求,以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請求;
3、雙方之間就本案無其他爭議;
4、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,仲裁委一份,雙方共同遵守執(zhí)行,本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方:乙方:
日期:日期:
仲裁協(xié)議書8
申請人:___,男,漢族,___年______月______日出生,住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號,系死者___之子。
被申請人:___公司。
法定代表人:___,職務(wù):經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認___與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議:
一、申請人親屬___與被申請人存在勞動關(guān)系;
二、申請人與被申請人認為___于______年7月3日在___省___市___路___鎮(zhèn)___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。
此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證___其他親屬同意該協(xié)議書,否則由___承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,___市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人:
被申請人:
______年______月______日
______年______月______日
仲裁協(xié)議書9
甲方:
乙方:
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經(jīng)過協(xié)商一致,雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達成如下和解協(xié)議:
一、甲乙雙方協(xié)商一致,同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的.所有款項共計人民幣__元,其余款項和權(quán)利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認:收到本協(xié)議第二條約定的款項后,雙方勞動爭議一次性了結(jié),各類款項全部結(jié)清,無其它任何未了的勞動爭議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,無異議和不明確之處,愿意按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方:
代表人:
日期:
乙方: 日期:
仲裁協(xié)議書10
申請人:_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
被申請人:_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈______拒絕為其支付醫(yī)療費用。_______在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
1、由_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_________元;
2、_______與_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的'方式、地點、期限:
1、本協(xié)議簽定之時,由_______一次性支付_______現(xiàn)金_______元;
2、在_______年___月___日前,由_______為_______付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調(diào)解員(簽名)________
_______年____月_____日
仲裁協(xié)議書11
甲方:____________________
乙方:____________________
根據(jù)《中華人民共和國律師法》和有關(guān)律師代理業(yè)務(wù)收費管理辦法的規(guī)定,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:
一、甲方委托乙方并指定_______律師、_______律師作為甲方的仲裁代理人。乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。
二、委托事項
作為甲方的委托代理人代理甲方調(diào)查、了解有關(guān)情況并擬定有關(guān)甲方與_____糾紛案的解決方案以及提起、進行并完成甲方與_____的.仲裁活動。
三、委托權(quán)限
甲方授權(quán)乙方在合同第四條約定的委托期限內(nèi)享有以下權(quán)利:
1.調(diào)查、收集與本案有關(guān)的證據(jù)材料;
2.參加調(diào)解工作;
3.出庭參加仲裁;
4.查閱、復(fù)制并保留與委托事項有關(guān)的材料。
5.擬定有關(guān)解決糾紛的方案
四、委托期限
自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事項或甲方解除對乙方的委托之日止。
五、代理費的支付
甲方同意向乙方支付代理費_____元,支付方式為:___________________________
六、甲方的權(quán)利、義務(wù):__________________________________________________
七、乙方的權(quán)利、義務(wù):__________________________________________________
八、其它約定:__________________________________________________________
九、本合同一式三份,自雙方簽字,蓋章后生效。
甲方:____________________乙方:____________________
法定代表人:_______________法定代表人:______________
時間:_____年_____月____日時間:_____年_____月____日
仲裁協(xié)議書12
甲方:
乙方: (身份證號碼: )
乙方于 年 月到甲方處工作,至 部門工作, 年離開工作崗位至今。
現(xiàn)由乙方提出,甲、方雙方本著自愿的原則協(xié)商一致,同意從即日起雙方解除勞動關(guān)系。乙方須從本協(xié)議簽訂之日起,十個工作日內(nèi)將社會保險和人事檔案關(guān)系轉(zhuǎn)移出甲方處,并辦理相關(guān)離
所手續(xù)。在乙方辦理完上述手續(xù)后,甲方為乙方開具《解除勞動關(guān)系證明書》,并根據(jù)乙方的需要協(xié)助乙方向社保局申辦失業(yè)保險金待遇。
本協(xié)議為甲乙雙方自愿協(xié)商一致簽訂的.協(xié)議。協(xié)議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協(xié)議簽訂,乙方支付 元后一個工作日內(nèi),到勞動爭議仲裁委員會以仲裁調(diào)解書的形
式予以確認。
甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項權(quán)利義務(wù)后,雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。任何一方有違反本協(xié)議規(guī)定的,另一方有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定處理。
協(xié)議一式三份,甲、乙、勞動爭議仲裁委各保留一份。
甲方(蓋章): 乙方(簽名):
年 月 日 年 月 日
仲裁協(xié)議書13
申訴人:周家光,男,白族,1980年7月21日出生,住云南省昆明市官
委托代理人:王黎軒,律師,委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
被訴人:xx有限公司。
住所:昆明市。
法定代表人:魯仕澤,xx有限公司董事長。
委托代理人:王其明,律師,委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人:普清紅,xx有限公司員工,委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動爭議一案,在本案審理過程中,經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商,自愿達成以下調(diào)解協(xié)議:
一、20xx年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù),對照申訴人實際出勤天數(shù)補發(fā)所欠工資。
二、外勤補助費按實際出勤天數(shù)補發(fā)每日20元
三、由被訴人發(fā)給申訴人一個月的生活補助費每人800元。
四、20xx年5月起至7月止的社會保險費的繳納由被訴人負責(zé)。
五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的'其他申訴請求。
本調(diào)解書一經(jīng)雙方當事人簽收,即具有法律效力。一方當事人不履行調(diào)解書確定的義務(wù)的,另一方當事人可以申請有管轄權(quán)的人民法院強制執(zhí)行。
首席仲裁員:xxx
勞動仲裁協(xié)議書3
申請人:___,男,漢族,19___年6月7日出生,住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號,系死者___之子。
被申請人:___公司。
法定代表人:___,職務(wù):經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認___與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議:
一、申請人親屬___與被申請人存在勞動關(guān)系;
二、申請人與被申請人認為___于20xx年7月3日在___省___市___路___鎮(zhèn)___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。
此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證___其他親屬同意該協(xié)議書,否則由___承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,___市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人: 被申請人
年 月 日 年 月 日
仲裁協(xié)議書14
甲方:_________,女,28歲,_________年_________月_________日生。
乙方:_________有限公司,地址,___________________________
法定代表人:_________,總經(jīng)理,電話_________ 。
甲方于x年11月進入乙方單位工作,于_________年11月至_________年3月期間擔(dān)任客戶經(jīng)理工作,月薪_________元并按合同款3%提成。_________年3月至_________年9月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作,月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間,從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。_________年9月14日,甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區(qū)勞動爭議仲裁委員會受理蜀勞仲案字第236號,F(xiàn)甲方張三與乙方文化傳播有限公司經(jīng)過友好協(xié)商,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),達成協(xié)議如下:
1、乙方文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補償金等合計7500元,與_________年_________月_________日當日一次性付清;
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求,以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請求;
3、雙方之間就本案無其他爭議;
4、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,仲裁委一份,雙方共同遵守執(zhí)行,本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方:__________________乙方:__________________
日期:__________________日期:__________________
仲裁協(xié)議書15
申請人:XXXXXX(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
被申請人:XXXX(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛簡要情況:XX年XX月XX日晚XX時左右,申請人XXXX在被申請人XXXX開辦的XXXX拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計XXXX余元。哈XXXX拒絕為其支付醫(yī)療費用。XXXX在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
1、由XXXX承擔(dān)所有的醫(yī)療費用XXXXXX元;
2、XXXX與XXXX即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的'方式、地點、期限:
1、本協(xié)議簽定之時,由XXXX一次性支付XXXX現(xiàn)金XXXX元;
2、在XXXX年XX月XX日前,由XXXX為XXXX付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名)XXXX
調(diào)解員(簽名)XXXX
XXXX年XX月XX日
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