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醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施
在社會發(fā)展不斷提速的今天，制度使用的頻率越來越高，制度是要求成員共同遵守的規(guī)章或準則。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編精心整理的醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施1
根據(jù)我院關于對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行自查自糾的通知精神，為進一步加強醫(yī)療質量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險，建立和完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全長效機制，我科于20xx年1月30日在全科開展醫(yī)療安全自查活動，總結如下：
科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，注重基礎管理和環(huán)節(jié)管理。實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯(lián)系后轉診，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規(guī)定進行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內會診能按規(guī)定執(zhí)行，會診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會診由醫(yī)務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質人員上崗情況；交接班內容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術分級管理，手術醫(yī)生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫《入院時知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。
在自查過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下：
一、首診醫(yī)師負責制
存在問題：
1、由于門診患者眾多，業(yè)務量大，不能每個門診病人都書寫病歷。
2、因門診及科室上班人員的調整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負責到底。
3、如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉診。
整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務的患者，優(yōu)先診療。對于轉診患者，首診醫(yī)師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤。
二、三級醫(yī)師查房制度
存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應不出三級醫(yī)師查房。
整改措施：
1、提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責、層層把關、
2、規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強科室管理：各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準備充分、準時查房�？浦魅尾榉繒r，護士長和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。整個查房要嚴肅認真。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責，加強責任心。
3、促進醫(yī)療文書質量，增強醫(yī)師責任心：通過對醫(yī)療文書嚴格認真的審查，檢驗醫(yī)療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進行嚴格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫(yī)師的工作責任心，保證醫(yī)療文書質量。
4、強化業(yè)務學習，加速人才培訓：通過業(yè)務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓學習和瀏覽醫(yī)學雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進展，從而提高診療水平。
5、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的`義務，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規(guī)范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。
三、會診制度
存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。
整改措施：高標準嚴要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師負責，隨時指導值班住院醫(yī)師，以提高會診質量。
四、疑難病例討論制度
存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。
整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。
五、醫(yī)患溝通制度
存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
整改措施：加強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。
六、分級護理制度
存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護理級別適用范圍都了解，學習情況較好，但對于病情復雜、病情不穩(wěn)定病歷的護理級別掌握不準。
整改措施：通過加強業(yè)務學習，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。
七、危重病人搶救制度
存在問題：因危重患者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。
整改措施：認真組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握制度的內容。學習本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調全科人員工作間的協(xié)作。
八、術前討論制度
存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對于手術風險及對策的討論不足。
整改措施：明確術前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業(yè)務水平。
九、死亡病例討論制度
存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。
整改措施：學習本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調全科人員工作間的協(xié)作。認真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓，為以后的搶救積累經(jīng)驗。
十、查對制度
存在問題：護士在日常工作中能作到“三查七對”，執(zhí)行較滿意，每天護理查對醫(yī)囑及時，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對于輸血及術前病人的查對較認真仔細。主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。
整改措施：加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護理人員執(zhí)行，責任到人。
十一、交接班制度
存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內容空洞，重點不突出。
整改措施：交班本記錄內容要求重點突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內容交班者責令其改進。
十二、醫(yī)療新技術，新項目準入管理制度
存在問題：本科室開展的新技術均有衛(wèi)生行政部門的批準，并制定的風險防范計劃，按步進展。逐步完善。主要問題是開展新技術的人員培養(yǎng)困難，學習機會少，進步緩慢，不能做到真正的技術領先。
整改措施：加強人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領導的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術上做到精益求精。
十三、臨床用血審核制度
存在問題：醫(yī)師對于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會執(zhí)行查驗工作。
整改措施：盡量要求護士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護理人員完成。
十四、手術分級管理制度
存在問題：未能定期對各手術醫(yī)師進行考核評價，并根據(jù)評價結果進行再授權；擇期手術患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術級別應相應提升一級。
整改措施：制定具體的手術分級制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術范圍。定期由科主任、麻醉醫(yī)師及器械護士等共同參與手術醫(yī)師考核評價，根據(jù)評價結果及時變更手術醫(yī)師的手術范圍。
十五、病歷書寫制度
存在問題：我科醫(yī)師完成病歷基本及時，內容完整，主要問題是病程打印不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師查房記錄內涵欠缺。病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
整改措施：科室病歷質量管理小組各司其責，負責科室病歷的終末質控�？剖胰藛T加強業(yè)務學習，提高專業(yè)知識，提示病歷內涵。
我們始終認為，醫(yī)療安全無小事，所有醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，是我院的醫(yī)療質量邁上新的臺階。
醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施2
根據(jù)醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質量進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的`象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
�。ㄋ模﹤�別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現(xiàn)。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫(yī)療質量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
（三）進一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
�。ㄋ模├^續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施3
按照四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構診療行為的緊急通知要求，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)計委十六條醫(yī)療核心制度對全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行自查自糾，現(xiàn)將自查總結情況匯報如下：
一、主要工作措施
�。ㄒ唬┓e極開展培訓，提高醫(yī)務人員意識；為提高臨床意識，我院通過召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會議、三基三嚴培訓、醫(yī)療質量與安全分析會議等對全院臨床、醫(yī)技人員進行了醫(yī)療核心工作制度再培訓、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。
�。ǘ┒ㄆ卺t(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位；醫(yī)院每月由質控、醫(yī)療、護理等職能部門對全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。
（三）加強培訓與考核，確保人人過關；醫(yī)院要求各科室對醫(yī)療核心制度進行全員考核，醫(yī)務科對科室醫(yī)務人員進行抽查，力求人人過關。同時各科室以醫(yī)療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質量安全管理長效機制。通過培訓與考核，建立起醫(yī)療質量安全評價指標體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進醫(yī)療質量。
（四）完善知情同意制度。醫(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實施手術、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并由患方簽署相關醫(yī)學文書，切實保障患方的知情權、同意權和選擇權。同時因為術中出現(xiàn)手術方案重大調整或出現(xiàn)術前未預料的情況如需臨時增加手術項目等，必須及時、主動同患者及其親屬或患者授權代理人進行溝通，征得其同意并簽署相關文書后方可實施，嚴禁未履行知情同意手續(xù)擅自增加手術項目等。同時要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫，重手術，輕談話的問題，要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對醫(yī)療風險的的告知內容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題；要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。
二、自查總體情況
醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，注重基礎質量管理和環(huán)節(jié)質量與終末質量管理。各科室實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規(guī)定進行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內會診能按時間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會診由醫(yī)務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救
記錄能在規(guī)定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“責任人管理”；交接班內容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術分級管理，手術醫(yī)生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。
三、存在問題及整改落實情況
�。ㄒ唬┤夅t(yī)師查房制度；部分科室科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的.審簽不及時、不規(guī)范。
整改措施：
1、提高重視、加大管理力度。要求科室三級醫(yī)師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責、層層把關。
2、規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為�？浦魅尾榉繒r，低年資住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。
（二）疑難病例討論制度。科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。
整改措施。加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。
（三）醫(yī)患溝通制度與知情同意
存在問題。部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。
整改措施。加強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。
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