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燒傷外科主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)：燒傷營(yíng)養(yǎng)
導(dǎo)語：燒傷后營(yíng)養(yǎng)不良，多表現(xiàn)為低蛋白、貧血、水腫、乏力、體重下降，免疫功能低下，抗感染能力差，愈合速度慢。燒傷愈重，愈容易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，不能及時(shí)糾正者預(yù)后不佳。
一、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑：提倡綜合營(yíng)養(yǎng)療法，可從胃腸道及胃腸外兩種途徑供給。
(一)、胃腸道為主，其優(yōu)越性：1、獲得營(yíng)養(yǎng)全面，符合生理需要;2、方法簡(jiǎn)便，無需特殊的監(jiān)測(cè);3、食物刺激分泌胃腸激素增多，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于消化;4、保護(hù)胃腸道粘膜，促進(jìn)其粘膜代謝與生長(zhǎng)，維持腸道組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，預(yù)防菌群失調(diào)，防止菌群移位，減少腸源性感染機(jī)會(huì);5、減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。
1、經(jīng)口進(jìn)食是最好途徑，不僅經(jīng)濟(jì)、方便、營(yíng)養(yǎng)完全，而且還是一種享受。通過咀嚼吞咽既增加肌肉活動(dòng)，又促進(jìn)唾液腺分泌，起到清潔口腔作用，防止腮腺炎等并發(fā)癥。進(jìn)食的原則是：
(1)、盡早開始進(jìn)食，改變傷后1—2天禁食的觀點(diǎn)，如果沒有惡心、嘔吐，傷后當(dāng)天即可進(jìn)少量流食(復(fù)方乳1000ml)，這對(duì)保護(hù)胃腸粘膜、維護(hù)屏障功能、防止菌群紊亂、預(yù)防消化道出血、減輕高代謝反應(yīng)、提高治愈率、減少并發(fā)癥很有好處。
(2)、先清淡試餐，若無不良反應(yīng)再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)量。
(3)、高蛋白飲食，忌過于油膩，以優(yōu)質(zhì)、易消化為主。
(4)、葷素兼顧，干稀搭配、多樣多變。
(5)、少量多餐，不要過飽，以免影響下一餐進(jìn)食。
2、食飼飲食，作為經(jīng)口進(jìn)食的輔助手段。適用于大面積燒傷口入營(yíng)養(yǎng)不足或不能進(jìn)食者。
方法：留置3mm硅膠管經(jīng)鼻腔至胃內(nèi)，既可以將營(yíng)養(yǎng)飲食經(jīng)管推入，又可經(jīng)吊瓶緩慢滴入。緩慢滴入效果好，因?yàn)棰俨粫?huì)明顯增大胃容量，隨滴隨消化吸收;②不影響正餐進(jìn)食;③睡眠時(shí)滴入，在不知不覺中獲得營(yíng)養(yǎng);④不易引起嘔吐。
配方：(1)、混合奶：奶粉100克、糖150克、面粉10克、雞蛋80克、巧克力60克、40%脂肪乳劑50克，加牛奶少許攪成糊狀，再加牛奶或豆?jié){1000ml，攪勻煮沸即可。含熱量3281千卡，蛋白質(zhì)123.3克。
(2)、復(fù)方乳：三0四醫(yī)院生產(chǎn)，含有天然蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、無機(jī)鹽和各種微量元素，總熱量0.5千卡/ml，熱量分配：碳水化合物50%，蛋白質(zhì)20%、脂肪30%，既可直接口服，又可胃管滴入，每天給1000—2000ml，可獲熱500—1000千卡，氮4—8克。
(3)、要素膳：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院軍隊(duì)衛(wèi)生研究所生產(chǎn)的要素膳較少有胃腸道反應(yīng)，每天給3—6袋，可獲熱量1050—2100千卡，蛋白質(zhì)48.7—97.4克(含氮7.8—15.6克)，初用時(shí)配制濃度為10%為宜，滴入速度100—200ml/h，若無不良反應(yīng)可逐日增加濃度至25%。
二、胃腸外營(yíng)養(yǎng)
當(dāng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)難以滿足燒傷病人的需求或胃腸道功能有障礙時(shí)，就需借助于胃腸外營(yíng)養(yǎng)手段，最常用的就是通過靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
1、周圍靜脈：為避免靜脈炎與栓塞，最好選用等滲液體，常用5—10%葡萄糖，復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、全血、血漿、白蛋白等。盡管周圍靜脈難以達(dá)到機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)量，但操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，仍不失為最常用的營(yíng)養(yǎng)輸注途徑。
2、中心靜脈：主要指經(jīng)腔靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，要注意導(dǎo)管入口的保護(hù)，嚴(yán)格無菌操作，3—5天拔管更換部位至關(guān)重要，可減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生。
3、靜脈營(yíng)養(yǎng)成分：
(1)、GIK溶液：糖(G)與胰島素(Ⅰ)的比例為4g/1u，每500ml中加入氯化鉀1.5克，一般葡萄糖的用量不超過500g/日，滴速以0.5—1g/kg/h為宜。
(2)、氨基酸：目前尚無公認(rèn)統(tǒng)一的處方可供臨床應(yīng)用，市售的多種氨基酸中均不含谷氨酰胺，需輸液時(shí)臨時(shí)加入。為防止氨基酸脫氨作為燃料供能，輸入時(shí)必須同時(shí)加葡萄糖，通常糖與氮比例為100—150：1。
(3)、脂肪乳劑：人體利用脂肪乳劑的能力有限，每天以1.0 —1.5g/kg為宜，500ml需輸24小時(shí)，10%脂肪乳劑每天總量輸500—1000ml，可得550—1100kcl熱量。
(4)、中心靜脈輸液的常用配方：
處方1：50%葡萄糖250ml，復(fù)方氨基酸250ml，胰島素32u，氯化鉀105g，維生素C1.0g，ATP40mg，輔酶A50u，每日輸入2—3組，可獲熱量1000—1500kcal，氮6—10g，若每日再輸入10%脂肪乳劑500—1000ml，可獲熱550—1100kcal。
處方2：全合一營(yíng)養(yǎng)液包括50%葡萄250ml，10%氨基酸500ml，20%脂肪乳劑250ml，胰島素32u，15%氯化鈉20ml，鉀28—58mmol/L，磷14—24 mmol/L，鎂2.5 mmol/L，微量元素鋅3mg，銅1mg，錳1mg，氟0.35mg，碘0.12mg，維生素C2g，其它適量，成人每日總量1—2組，也可用3升袋按此比例輸入。
二、燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)需要量
營(yíng)養(yǎng)需要量隨燒傷的嚴(yán)重程度、不同階段、不同的年齡、身高、體重等有所差異，營(yíng)養(yǎng)不足當(dāng)然不利，營(yíng)養(yǎng)過盛也是有害的。因此，在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)需有一可供參考的標(biāo)準(zhǔn)。
(一)、熱卡需要量：目前仍無公認(rèn)的最佳熱卡補(bǔ)充公式。一般認(rèn)為每日給3000千卡即可，補(bǔ)充熱卡應(yīng)強(qiáng)調(diào)在一段時(shí)間，內(nèi)有足夠的天數(shù)而不足每日給過多的能量。
(二)、蛋白質(zhì)需要量：一般來說中度燒傷按總熱卡的15%，重度燒傷按總熱卡的20%補(bǔ)充蛋白質(zhì)。如果重度燒傷病人全天需總熱卡3500千卡，則蛋白質(zhì)、熱卡應(yīng)占700千卡，需蛋白質(zhì)175g，折合氮為28克，總熱卡與氮之比為128：1。
(三)、不同程度燒傷病人每日所需基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)
燒傷病人所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例
燒傷面積% 碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪 總熱卡
占能量比% 千卡 克 占能量比% 千卡 克 占能量比% 千卡 克
�、�0<10 50 1000 250 20 400 100 30 600 70 2000
�、�010～30 50 1500 375 20 600 150 30 900 100 3000
�、�030～50 50 2000 500 20 800 200 30 1200 133 4000
�、�0>50 50 2200 550 25 1000 250 20 800 90 4000
～2500 ～637 ～1125 ～280 ～900 ～100 ～4500
三、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：體重是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)最直觀的指標(biāo)，住院后來居上盡快利用床旁電子秤稱體重(或參照傷前體重)，以甘拜下風(fēng)每周稱1—2次以對(duì)比體重減輕的百分?jǐn)?shù)。需要注意的是稱體重時(shí)必須要除去水腫、切痂、敷料等因素的干擾。
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