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內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)知識點：動脈血氣分析
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【概述】
動脈血氣分析系指應用血氣分析儀測定動脈血液的pH、PC02和P02值，并計算出HCO3(AB)、SB、BB、BE、TC02參數(shù)。其作用主要有以下2個。
1.判斷呼吸功能動脈血氣分析值是判斷呼吸衰竭最客觀的指標。根據(jù)動脈血氣分析值可以判斷有無缺氧、評價缺氧程度，并可將呼吸衰竭分I型和Ⅱ型。
(1)I型呼吸衰竭其標準為海平面平靜呼吸空氣的條件下，PaC02正�；蛳陆担琍a02<8.00kPa(60mmHg)。
(2)Ⅱ型呼吸衰竭其標準為海平面平靜呼吸空氣的條件下，：PaCO：>6.67kPa(50mm}tg)Pa02<8.00kPa(60mmHg)。
2.判斷酸堿失衡
(1)單純性酸堿失衡：呼吸性酸中毒(呼酸)、呼吸性堿中毒(呼堿)、代謝性酸中毒(代酸)和代謝性堿中毒(代堿)。
(2)混合型酸堿失衡
①傳統(tǒng)認為有四型：呼酸并代酸、呼酸并代堿、呼堿并代酸和呼堿并代堿。
②新的進展：混合性代酸(高AG代酸+高Cl- 性代酸)、代堿并代酸包括代堿并高AG代酸和代堿并高Cl一性代酸、三重酸堿失衡(triple acid base disorders，TABD)包括呼酸型三重酸堿失衡和呼堿型三重酸堿失衡。
【適應證】
動脈血氣分析檢查適用于臨床各科的危重患者。動態(tài)動脈血氣分析監(jiān)測對于判斷危重患者的呼吸功能和酸堿失衡類型、指導治療和判斷預后均有重要作用。
【禁忌證】
動脈血氣分析檢查無絕對禁忌證。但在動脈穿刺采血完成，拔針后應緊按動脈穿刺部位3～5min，防止采血部位出血，特別對有嚴重出血傾向的危重患者更應注意采血部位的局部出血。
【操作方法】
1.樣品的采集與保存
(1)樣品的采集
�、贅悠凡杉闹饕螅汉侠淼牟裳课�;嚴密隔絕空氣;患者處于安靜狀態(tài)下的抗凝血;抽血后立即送檢;病情許可，最好停止吸氧30min后再取血，否則應注明吸人氧濃度。
�、诓裳课慌c方法：采血前囑患者安靜，避免緊張及呻吟，以免PaCO2下降。首選的采血部位為股動脈、橈動脈或肱動脈。為避免肝素對血樣的稀釋而影響血氣結(jié)果，最好用肝素化的干注射器抽血。但此法較繁瑣，目前臨床上常用消毒肝素液(用生理鹽水配成1000U/m1)-2ml注射器內(nèi)壁并充滿注射器的死腔(肝素含量為40-50U)，當針刺人動脈后，借助于動脈壓力足以推動針芯使動脈血自動進人含肝素液的注射器內(nèi)，原則上不必抽吸。一般取血1-2ml后即在針頭上加蓋塞子，做到嚴密隔絕空氣，立即送檢。如有空氣混入，會影響測定結(jié)果。動脈化毛細血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前臨床上較少采用。
(2)樣品的保存：采血后應盡快進行測定。原則上樣品應在抽取后20min內(nèi)進行測定，如果需要放置，則應置于碎冰塊中(0℃)或放置冰箱內(nèi)，但不應超過2h。
2.靜脈血取代動脈血行血氣分析的可行性 血氣分析原則上應采用動脈血，但在臨床上�？捎龅交颊邉用}穿刺困難，特別是嬰幼兒，此時往往用靜脈血取代動脈血測定。但必須牢記靜脈血氣分析只能用于判斷酸堿失衡，不能用于判斷呼吸功能。其理由為：①動、靜脈血pH、PaCO2、HCO- 有明顯替代關(guān)系，即靜脈血pH較動脈血pH低0.03-0.05，靜脈血PaCO2較動脈血PaC02高0.667-0.933kPa(5-7mmHg)，動、靜脈血HCO- 大致相等;②靜脈血PaCO2不僅受呼吸功能影響，而且受循環(huán)功能影響，當微循環(huán)障礙時，血液在毛細血管停留時間延長，組織利用氧增加，回到靜脈血PaOz可明顯下降，此時可表現(xiàn)為動脈血PaO：正常，而靜脈血PaO2明顯下降。
3.記錄患者的體溫和吸氧濃度 患者體溫可影響pH、PaCO2和PaO2測定值。特別是低溫麻醉手術(shù)時，測定值必須加以校正。吸氧濃度可影響PaO2值，醫(yī)師判斷時應考慮到吸氧對氧分壓的影響。
【正常值及臨床意義】
1.常用的判斷酸堿失衡指標
(1)pH：是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值：動脈血7.35"-'7.45，平均值7.40，靜脈血pH較動脈血低0.03"-0.05。pH<7.35時為酸血癥;pH>7.45時為堿血癥。
(2)PaCO2：血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱為PaCO2。正常值動脈血4.67～6.00kPa(35～45mmHg)，平均值5.33kPa(40mmHg)。靜脈血較動脈血0.667-0.933kPa (5"-7mmHg)。它是判斷酸堿失衡中呼吸因素的主要指標。當PaCO。>6.00kPa(45mmHg)時，應考慮有呼酸或代堿的呼吸代償;當PaCO。<4.67kPa(35mmHg)時，應考慮為呼堿或代酸的呼吸代償。
(3) HCO3--即實際碳酸氫鹽(actualbicarbonate，AB)：是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值。正常值22-27mmol/L，平均值24mmol/L，動、靜脈血HCO3-大致相等。它是反映酸堿失衡代謝因素的指標。HCO3-<22mmol/L，見于代酸或呼堿代償;HCO3->27rnmol/L，見于代堿或呼酸代償。
(4)標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate，SB)：在標準條件下[PaC02 5.33kPa(40mmHg)、Hb完全飽和、溫度370得的HCO3-值。它是反映酸堿失衡中代謝因素的指標。正常值22～27mmol/L，平均值24mm01/L。正常情況下AB=SB;AB增高>SB增高見于代堿或呼酸代償;AB降低
(5)緩沖堿(buffer base，BB)：體液中所用緩沖陰離子總和，包括HCO3-、Pr-、Hb-。血漿緩沖堿(BBp)= HCO3-+Pr-=41mmol/L，全血緩沖堿(BBb)=HCO3--+Pr一+Hb= 47.3mmol/L。
(6)堿剩余(base excess，BE)：它是表示標準條件下血漿堿儲量增加或減少的量。正常范圍±3mmol/L，平均為0。BE正值時表示緩沖堿增加;BE負值時表示緩沖堿減少或缺失(base defect，BD)。它是反映酸堿失衡中代謝性因素的指標。
(7)總CO2量(TCO2)：它是反映化學結(jié)合CO2量(24mmol/L)和物理溶解的CO2量(0.03×40—1.2mmot/L)。正常值一24+1.2—25.2mmol/L。其意義同HCO3-值。
2.常用判斷低氧血癥的參數(shù)
(1)氧分壓(P O2：)：氧分壓是指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。動脈血氧分壓(Pa02)正常值10.7～13.3kPa(80"-100mmHg)，其正常值隨著年齡增加而下降，預計PaO2值(mmHg)=102-0.33×年齡(歲)±10.0。靜脈血氧分壓(PvO：)正常值5.33kPa(40mmHg)。聯(lián)合應用動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓可判斷呼吸衰竭。
(2)血氧飽和度(SO2)：血氧飽和度是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量與全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧含量之比(%)。動脈血氧飽和度以SaO2表示，正常范圍為95%～99%，動脈血氧飽和度與動脈血氧分壓間的關(guān)系即是氧離解曲線。
(3)氧合指數(shù)：氧合指數(shù)一PaO2/FqO2，正常值為53.3～66.7：kPa(400～500mmHg)。
【酸堿失衡判斷方法】
1.核實實驗結(jié)果是否有誤差 pH、PC()2和HCO3-。3個變量一定符合H—H公式(pH—PK+log≠‰)。若報告所示pH、PC()2和HCO3-值代人H—H公式，其等式不成立，必表明報告有誤差，須重新測定。
2.分清原發(fā)與繼發(fā)(代償)變化以及機體代償水平 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律：
(1)HCO3-、PaC02任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，即原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜aCO：升高;原發(fā)HCO3-下降，必有代償PaCO2下降。反之亦相同。
(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化。
根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下3個結(jié)論：①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸。②HCO3-和PaCOz呈相反變化;必有混合性酸堿失衡存在。③PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡存在。一般而言，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果pH<7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒;pH>7.40，原發(fā)失衡可能為堿中毒。
3.確定有無酸堿失衡及其類型 如存在酸堿失衡應進一步確定是單純性還是混合性酸堿失衡，然后再確定酸堿失衡類型：
(1)PaC02升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。
(2)PaC02下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿。
(3)PaC()2和HCO3-同時升高或下降，可采用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷。
4.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖然對于酸堿失衡的判斷十分重要，但臨床上不應單憑一張血氣分析報告作出診斷，為使診斷符合患者的情況，必須結(jié)合臨床診斷、其他檢查特別是電解質(zhì)測定及多次動態(tài)觀察動脈血氣分析結(jié)果。
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